Verpleegkundige berispt om gebrek aan niet-pluisgevoel

De verpleegkundige die werkte op cardiologie-afdeling van een ziekenhuis, was onbekend met de patiënte en had geen ervaring met een ascitespunctie, waarbij vocht uit de buikholte wordt afgenomen. Toch trok de verpleegkundige niet aan de bel bij de arts-assistent of collega-verpleegkundigen toen de bloeddruk rond zes uur ‘s avonds daalde onder de acceptabele grens voor hartpatiënten  en de patiënte daarna meermalen aangaf zich onwel te voelen. Ondanks de instructie om vaak controles uit te voeren, deed de verpleegkundige tussen zes en tien uur die avond  geen controles. Naar eigen zeggen kwam dat door drukte op de afdeling. De verpleegkundige prikte zelf bloedsuiker en zag in een hb-daling en een verhoogde bloedsuikerwaarde nog steeds geen aanleiding om actie te ondernemen.

Shock
Rond half elf noteerde de verpleegkundige een bloeddruk van 60/28, met pols 111 en saturatie 88. De patiënte transpireerde hevig. Het gealarmeerde SIT-team constateerde dat de patiënte in shock was. Tijdens een spoedoperatie bleek dat de arteria epigastrica (bovenbuiksslagader) door de punctie was beschadigd en dat in de buikholte zeven liter bloed en stolsels aanwezig waren. De patiënte ontwikkelde multi-orgaanfalen en zou een dag later overlijden.
Het tuchtcollege vond dat de verpleegkundige eerder een niet-pluisgevoel had moeten ontwikkelen. Nu heeft ze de behandelend artsen de mogelijkheid ontnomen om de bloeding en de shockverschijnselen eerder te onderkennen en tot staan te brengen. Ook de dossiervorming schoot tekort; zo was niet duidelijk of er een katheter was ingebracht en had de urineproductie geregistreerd moeten worden.

Niet-pluis
Verpleegkundigen hebben het niet-pluisgevoel vaak al voordat er sprake is van objectieve achteruitgang van vitale functies, zo blijkt uit onderzoek. Lees meer>>

Berisping
Een berisping valt onder de zwaardere straffen in het tuchtrecht, na doorhaling en schorsing, en heeft tot consequentie dat de naam van de zorgverlener openbaar wordt gemaakt in het BIG-register. Opvallend is dat de inspectie voor de gezondheidszorg alleen tegen de verpleegkundige een tuchtklacht indiende en niet tegen de organisatie of haar collega’s. Het Regionaal Tuchtcollege nam de verpleegkundige kwalijk dat zij geen verweer voerde en niet in de rechtszaal verscheen. In een eerder gesprek had verweerster gezegd dat het voelde alsof ze bij voorbaat al was veroordeeld en als enige de schuld kreeg van de verslechterde situatie van patiënte. Zij voelde zich in een hoek gedrukt. Vanuit het ziekenhuis heeft ze geen enkele steun ervaren. Het college had daar begrip voor, maar vond toch dat een verpleegkundige zich toetsbaar moet opstellen voor haar eigen aandeel. De verpleegkundige is inmiddels niet meer werkzaam als verpleegkundige. Ze is na het voorval direct ontheven van verantwoordelijke diensten en is vervroegd met pensioen gegaan.