Ziekenhuis is complexer dan een raffinaderij

Onderzoeken naar kwaliteit en veiligheid van Nederlandse ziekenhuizen leveren nog steeds teleurstellende resultaten op. Herre Kingma legt uit dat de olietanker maar langzaam bijdraait  

De
recente opwinding over een kritisch rapport van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg
(IGZ) heeft Herre Kingma, bestuursvoorzitter van het Medisch
Spectrum Twente, niet onberoerd gelaten. Uit het rapport blijkt dat bij veel
Nederlandse ziekenhuizen de voorbereiding op een operatie te wensen overlaat en
dat die situatie leidt tot risico’s voor de patiënt.
 
Als voormalig inspecteur- generaal voor de gezondheidszorg heeft Kingma verbetering
van kwaliteit en veiligheid
op de agenda gezet. ‘Met het rapport is niets
mis en het legt een heleboel dingen bloot’, zegt Kingma. Maar over de reactie op
het rapport is hij minder enthousiast. ‘De media springen erop en men roept
onmiddellijk schande. De samenleving wil genoegdoening voor wat de patiënt is
aangedaan en afrekenen met degene die de fout heeft gemaakt.’
 
Meppen
Dat is volgens Kingma niet de meest productieve
reactie. ‘Toen ik bij de Inspectie kwam vond ik ook dat het wat strenger moest.
Maar uit een rapport van de Amerikaanse gezondheidsraad uit 1999 werd mij al
snel duidelijk dat meppen niet zo veel zin heeft.’  Het rapport liet zien
dat veel fouten niet in de eerste plaats het gevolg zijn van falen van het
individu, maar van de complexiteit van het systeem. Aan een medische fout gaat
vaak een aantal stappen vooraf, bijvoorbeeld de overlegmomenten waarin
informatie verloren gaat.
 
Het probleem van fouten die door het systeem veroorzaakt worden is dat zij
niet zo eenvoudig op te lossen zijn. Kingma ondervindt dat in zijn rol als
ziekenhuisbestuurder. ‘Je bent bezig met het bijdraaien van een supertanker. Je
kan fouten niet verbieden. Dat is hetzelfde als het verbieden van een wachtlijst
of een file. Daarmee heb je het probleem nog niet opgelost. De wil tot goed
samenwerken is er wel, maar je moet het ook georganiseerd krijgen.’
 
Lees het volledige bericht op de site van Farma Actueel.
 

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.