Een miscommunicatie over de dosering van medicatie op de verkoeverafdeling heeft geleid tot een zaak bij de tuchtrechter. Het verpleegkundig afdelingshoofd verscheen voor het regionaal tuchtcollege in Zwolle omdat een van haar verpleegkundigen een te hoge dosis efedrine had toegediend. De klacht is afgewezen.
De patiënt die de klacht heeft ingediend, onderging een resectie van een tumor op de mondbodem. Na een ongecompliceerde ingreep arriveerde hij op de verkoeverkamer. Daar gaf een anesthesioloog een verpleegkundige die nog in opleiding is tot verkoeververpleegkundige, de opdracht tot toediening efedrine in verband met een allergische reactie van de patiënt op diclofenac. De anesthesioloog deed dit met de mededeling ‘geef maar 5’. Hij bedoelde hiermee 5 mg, maar de verpleegkundige diende 5 ml (25 mg) toe, in het bijzijn en onder toezicht van een andere verkoeververpleegkundige.
Geen overdosering
De klachten zijn ingediend tegen zowel het verpleegkundig afdelingshoofd van de verkoever als de anesthesioloog. Hij verwijt het afdelingshoofd onder andere dat de verpleegkundigen op haar afdeling een overdosis efedrine hebben toegediend. De tuchtrechter erkent dat er een hogere dosering is gegeven dan de betrokken anesthesioloog bedoelde. Het is gebruikelijk dat voor nood een injectiespuit klaar ligt met 25 mg efedrine, die gedoseerd kan worden toegediend. Van overdosering is daarom geen sprake, oordeelt de tuchtrechter. Dat de aanwezige verkoeververpleegkundige de vereiste dubbelcheck achterwege heeft gelaten, is een fout die het afdelingshoofd niet kan worden aangerekend, vindt de tuchtrechter.
Onduidelijke instructie
Ook de anesthesioloog is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Wel was het beter geweest als de anesthesioloog de verpleegkundige (in opleiding tot verkoeververpleegkundige) een zorgvuldigere instructie had geven en had gezegd hij dat hij 5 ml of 5 mg bedoelde. Hoewel de tuchtrechter wel vindt dat de anesthesioloog van de verpleegkundige mocht verwachten dat zij begreep welke dosering bedoeld werd met ‘geef 5’. De anesthesioloog heeft laten weten dat hij zijn instructies heeft aangepast, hij geeft nu aan of er mg of ml wordt bedoeld.
Lees het volledige rechtbankverslag van het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van de klacht tegen de verpleegkundige.
Lees het volledige rechtbankverslag van het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van de klacht tegen de anesthesioloog.
Door: redactie Nursing
Meer Nursing
NursingBanen
Op zoek naar een nieuwe baan? Op NursingBanen vind je de leukste vacatures.
Neem een kijkje op NursingBanen.nl
Quinten Manuel, blogger
Quinten (18) is derdejaars mbo-verpleegkunde (bol) in Groningen. Hij blogt over zijn leven als verpleegkundige in opleiding en alles wat hij tegenkomt.
Ga naar de weblog van Quinten.
NursingExperts
Collega’s die weten waar ze het over hebben, die de diepte ingaan.
Volg de Nursing Experts.
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account