Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Onduidelijkheid over medicatiedosis leidt tot tuchtzaak

Een miscommunicatie over de dosering van medicatie op de verkoeverafdeling heeft geleid tot een zaak bij de tuchtrechter. Het verpleegkundig afdelingshoofd verscheen voor het regionaal tuchtcollege in Zwolle omdat een van haar verpleegkundigen een te hoge dosis efedrine had toegediend. De klacht is afgewezen.
Onduidelijkheid over medicatiedosis leidt tot tuchtzaak

De patiënt die de klacht heeft ingediend, onderging een resectie van een tumor op de mondbodem. Na een ongecompliceerde ingreep arriveerde hij op de verkoeverkamer. Daar gaf een anesthesioloog een verpleegkundige die nog in opleiding is tot verkoeververpleegkundige, de opdracht tot toediening efedrine in verband met een allergische reactie van de patiënt op diclofenac. De anesthesioloog deed dit met de mededeling 'geef maar 5'. Hij bedoelde hiermee 5 mg, maar de verpleegkundige diende 5 ml (25 mg) toe, in het bijzijn en onder toezicht van een andere verkoeververpleegkundige.

Geen overdosering
De klachten zijn ingediend tegen zowel het verpleegkundig afdelingshoofd van de verkoever als de anesthesioloog. Hij verwijt het afdelingshoofd onder andere dat de verpleegkundigen op haar afdeling een overdosis efedrine hebben toegediend. De tuchtrechter erkent dat er een hogere dosering is gegeven dan de betrokken anesthesioloog bedoelde. Het is gebruikelijk dat voor nood een injectiespuit klaar ligt met 25 mg efedrine, die gedoseerd kan worden toegediend. Van overdosering is daarom geen sprake, oordeelt de tuchtrechter. Dat de aanwezige verkoeververpleegkundige de vereiste dubbelcheck achterwege heeft gelaten, is een fout die het afdelingshoofd niet kan worden aangerekend, vindt de tuchtrechter.

Onduidelijke instructie
Ook de anesthesioloog is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Wel was het beter geweest als de anesthesioloog de verpleegkundige (in opleiding tot verkoeververpleegkundige) een zorgvuldigere instructie had geven en had gezegd hij dat hij 5 ml of 5 mg bedoelde. Hoewel de tuchtrechter wel vindt dat de anesthesioloog van de verpleegkundige mocht verwachten dat zij begreep welke dosering bedoeld werd met ‘geef 5’. De anesthesioloog heeft laten weten dat hij zijn instructies heeft aangepast, hij geeft nu aan of er mg of ml wordt bedoeld.

Lees het volledige rechtbankverslag van het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van de klacht tegen de verpleegkundige.

Lees het volledige rechtbankverslag van het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van de klacht tegen de anesthesioloog.


Door: redactie Nursing


Meer Nursing



NursingBanen

Op zoek naar een nieuwe baan? Op NursingBanen vind je de leukste vacatures.
Neem een kijkje op NursingBanen.nl




Quinten Manuel, blogger
Quinten (18) is derdejaars mbo-verpleegkunde (bol) in Groningen. Hij blogt over zijn leven als verpleegkundige in opleiding en alles wat hij tegenkomt.
Ga naar de weblog van Quinten.


NursingExperts
Collega's die weten waar ze het over hebben, die de diepte ingaan.
Volg de Nursing Experts.

Redactie Nursing.nl

3 reacties

  • no-profile-image

    Sprinter

    Een leerlingverkoever verpleegkundige is nog altijd in ieder geval een verpleegkundige met de nodige ervaring, anders kom je niet op een verkoever mag ik aannemen.
    5 of 10 ( mg) efedrine zijn de doorgaans gebruikte doseringen,je mag veronderstellen dat je dat weet als je daar werkt.
    Als je dus een zo ongebruikelijke dosering gaat geven ga je dit zeker eerst verifieren, bij arts of collega.
    5 efedrine is trouwens niet dermate veel zodat ik veronderstel dat de patient niet volledig is ingekacheld om het zo maar te noemen. Als de patient wel echt acuut helemaal niet goed was geworden mag ik aannemen dat iemand daar zonder tussenkomst van anaesthesist al op had geanticipeerd om vervolgens de arts te verwittigen en te vragen om verder beleid.
    De werkvloeren zullen zich moeten afvragen of dit ook bij hun kan gebeuren,zelf ben ik geneigd te denken dat dit echt een misser is geweest van een niet ervaren iemand.
    Begrijp ik uit dit verhaal dat de patient ook daadwerkelijk schade heeft ondervonden hiervan,hoewel het daar mogelijk nu niet in eerste instantie om gaat?

  • no-profile-image

    Yvonne

    Mooi moment voor alle betrokkenen om beter te leren communiceren. Bovendien: je moet zeker weten wat je moet toedienen van de arts als pleeg zijnde, niet aannemen dat iemand waarschijnlijk dat en dat bedoelt.

  • no-profile-image

    peer99

    Zoals gewoonlijk, de arts komt er mee weg, de manager kan fout beleid handhaven .... en wij domme plegen moeten eens leren NEEN te zeggen, maar dan wel massaal.

    De dubbelcheck bij VTGM is onzinnig zolang andere mogelijke fouten niet verbeteren. 30% zijn nog altijd voorschrijffouten ...

    Zal een probleem bij defensie worden .... gééf acht ...

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden