Het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM) heeft maatregelen genomen om in de toekomst verwisseling van slangen voor kooldioxide en zuurstof te voorkomen.
Dat meldt een woordvoerder aan Nursing.
Brand in borstholte
Het ziekenhuis kwam gisteren in het nieuws omdat er tijdens
een operatie een vlam ontstond in de
borstholte van een bejaarde vrouw. Oorzaak was het gebruik van zuurstof in plaats
van kooldioxide om het lichaam te laten opbollen om meer zicht te hebben op
organen. Het systeem bestaat uit een leiding met een nippel en een contactdoos
aan de muur.
een operatie een vlam ontstond in de
borstholte van een bejaarde vrouw. Oorzaak was het gebruik van zuurstof in plaats
van kooldioxide om het lichaam te laten opbollen om meer zicht te hebben op
organen. Het systeem bestaat uit een leiding met een nippel en een contactdoos
aan de muur.
Nieuwe labels
Volgens woordvoerder Jos van Cann zijn
alle slangen voor de toevoer zuurstof en kooldioxide opnieuw gelabeld in de drie
operatiekamers waar met de apparatuur wordt gewerkt. Daarnaast heeft het
ziekenhuis de fabrikant van de apparatuur benaderd. ‘Wij waren in de
veronderstelling dat de nippels van de slangen niet op andere contactdozen waren
aan te sluiten. Maar dat blijkt dus wel te kunnen,’ aldus Van Cann.
Volgens woordvoerder Jos van Cann zijn
alle slangen voor de toevoer zuurstof en kooldioxide opnieuw gelabeld in de drie
operatiekamers waar met de apparatuur wordt gewerkt. Daarnaast heeft het
ziekenhuis de fabrikant van de apparatuur benaderd. ‘Wij waren in de
veronderstelling dat de nippels van de slangen niet op andere contactdozen waren
aan te sluiten. Maar dat blijkt dus wel te kunnen,’ aldus Van Cann.
Onderzoek
Op dit moment loopt een onderzoek met
de Inspectie en de leverancier van de apparatuur om te bekijken hoe de fout is
ontstaan. Van Cann: ‘We kunnen nog niet zeggen wie de fout heeft gemaakt. De fout
kan op allerlei momenten zijn ontstaan. Bijvoorbeeld tijdens de preparatie van
de OK, of door een OK-assistent of verpleegkundige. Overigens is het niet de
bedoeling personen aan te wijzen, maar om incidenten in de toekomst te
voorkomen. Vooralsnog gaan we uit van een menselijke fout.’
Op dit moment loopt een onderzoek met
de Inspectie en de leverancier van de apparatuur om te bekijken hoe de fout is
ontstaan. Van Cann: ‘We kunnen nog niet zeggen wie de fout heeft gemaakt. De fout
kan op allerlei momenten zijn ontstaan. Bijvoorbeeld tijdens de preparatie van
de OK, of door een OK-assistent of verpleegkundige. Overigens is het niet de
bedoeling personen aan te wijzen, maar om incidenten in de toekomst te
voorkomen. Vooralsnog gaan we uit van een menselijke fout.’
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account