Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij het signaleren van ongewenste effecten, oftewel bijwerkingen, bij geneesmiddelengebruik. Welke bijwerkingen zijn er en waar let je op? (Maak ook de toets bij dit artikel en verdien een accreditatiepunt.)
In deze Nursing Challenge over bijwerkingen leer je:
1 wat de oorzaken van bijwerkingen van medicatie kunnen zijn
2 welke soorten bijwerkingen er zijn
3 hoe je de signalen van milde en ernstige bijwerkingen herkent
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel Marike de Ruiter1
toets Anna-Marie Mollink
Patiënten krijgen geneesmiddelen voorgeschreven vanwege een zeker gewenst effect. Dit effect ontstaat door de invloed van de farmacologisch actieve stof op het lichaam. Deze stof kan echter ook een ongewenst effect veroorzaken. In het dagelijks taalgebruik spreken we dan over bijwerkingen. Het optreden van bijwerkingen is dus een gevolg van het geneesmiddelgebruik. Bijwerkingen die ontstaan door farmacologische actieve stoffen worden meestal al tijdens de ontwikkeling van het geneesmiddel ontdekt, en staan vermeld in de bijsluiter. Dit soort bijwerkingen – dus door het farmacologisch effect van de werkzame stof – kunnen optreden bij een normale dosering.
Ongewenste effecten kunnen echter ook een gevolg zijn van een reactie van het lichaam op het toegediende geneesmiddel. Voorbeelden zijn het ontstaan van een fysiologische of een immunologische reactie (zie kader). Of een immunologische reactie optreedt, is vooral afhankelijk van de constitutie van de gebruiker. Bijwerkingen kunnen ook ontstaan door verkeerd gebruik, zoals een verkeerde dosering (met als gevolg dat er geen effect of een toxisch effect optreedt), of door toedieningsfouten. In het laatste geval is dus sprake van een iatrogeen (door de arts of verpleegkundige veroorzaakt) effect.
Reacties op medicijnen
Fysiologische reactie: compensatie van het geneesmiddeleffect. Denk aan een verhoogde hartfrequentie ter compensatie van bloeddrukdaling door vaatverwijdende middelen.
Immunologische reactie: reactie op de farmacologisch actieve en/of hulpstoffen in een geneesmiddel.
Onbekende bijwerkingen
Bij toelating van een geneesmiddel tot de markt zijn helaas nog niet alle mogelijke bijwerkingen bekend. Klinisch geneesmiddelenonderzoek vindt plaats onder gecontroleerde omstandigheden bij een relatief kleine groep geselecteerde – vaak gezonde – volwassenen en gedurende een relatief korte periode. In de praktijk zijn het echter vaak oudere mensen die geneesmiddelen gebruiken, vaak chronisch, en vanwege complexere problematiek gebruiken zij meestal ook meerdere middelen tegelijkertijd.
Daarnaast komen sommige bijwerkingen maar zeer zelden voor, deze worden niet ontdekt in de studieperiode. Onverwachte bijwerkingen komen dan ook vaak pas aan het licht door gebruik op grotere schaal en/of gedurende een langere periode.8 Bij sommige nieuwe geneesmiddelen staat tegenwoordig mede daarom een omgekeerde zwarte driehoek op de bijsluiter. Deze driehoek geeft aan dat er nog onvoldoende informatie over de bijwerkingen bekend is, als signaal aan arts, apotheker en verpleegkundige om hier extra alert op te zijn. En om mogelijk gesignaleerde bijwerkingen te melden bij het Lareb.
Herkennen van ongewenste effecten
Hoewel de meeste bijwerkingen onschuldig zijn, kunnen ook zeer ernstige bijwerkingen voorkomen. Verpleegkundigen zijn uiteraard bij uitstek in de positie om deze ongewenste effecten snel te signaleren en aan de arts of apotheker te melden. Om in te schatten of het effect daadwerkelijk een gevolg is van geneesmiddelgebruik kan de verpleegkundige informatie opzoeken in de bijsluiter of op Apotheek.nl. Het is zinvol om hierbij de tijdsduur tussen de inname van het geneesmiddel en het moment waarop de bijwerkingen zijn ontstaan, mee te nemen. Op basis van het ontstaan zijn vier soorten bijwerkingen te onderscheiden.
1. Type A-bijwerkingen (of: farmacologische bijwerkingen / geneesmiddelgebonden effect)
Type A-bijwerkingen komen van alle bijwerkingen het meest voor: de incidentie is meer dan 1%.3
Deze bijwerkingen zijn voorspelbaar door de directe relatie met de farmacologisch actieve stof en meestal beschreven in de bijsluiter. De kans op een zuivere type A-bijwerking neemt toe bij een hogere dosering. Voorbeelden van type A-bijwerkingen zijn hematomen bij gebruik van laaggedoseerd acetylsalicylzuur en sufheid bij het gebruik van benzodiazepinen als anxiolytica.3
Type A-bijwerkingen kunnen ernstig zijn, zoals een hypoglykemisch coma bij gebruik van insuline of nefrotoxiciteit door het gebruik van aminoglycosiden. Afhankelijk van de ernst van de reactie zal de arts het geneesmiddelgebruik stoppen, een ander middel uit dezelfde groep voorschrijven of de bijwerkingen accepteren als het geneesmiddelgebruik noodzakelijk is. (Overdosering, dubbelmedicatie of het optreden van interacties kan leiden tot vergelijkbare verschijnselen, maar zijn geen zuivere type A-bijwerkingen.)
Geneesmiddelen worden getest bij gezonde volwassenen, de gebruikers zijn echter vaak ouderen met meerdere ziektes en medicijnen
Signalen van bijwerkingen3
Farmacologische bijwerking (type A, geneesmiddelgebonden effect)
-
milde reactie: misselijkheid, overgeven, diarree, spierpijn, hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, vergeetachtigheid
-
matig-ernstige reactie: abnormale bloedingen, nierschade, leverschade, spiervermindering, verwarring
Immunologische bijwerking (type B, patiëntgebonden effect)
-
milde reactie: huiduitslag, jeuk, galbulten (urticaria), spierpijn, gewrichtspijn
-
matig-ernstige reactie: zwellingen in het gezicht, zwelling lymfeklieren, moeilijk ademen, snel dalende bloeddruk, onregelmatige hartslag, anafylaxie
2. Type B-bijwerkingen (of: immunologische bijwerkingen/ patiëntgebonden effect)
Type B-bijwerkingen komen relatief weinig voor, het zijn ongewone en onvoorspelbare bijwerkingen die veelal zichtbaar worden na toelating van het geneesmiddel tot de markt.3
Het ontstaan van deze vaak ernstige bijwerkingen is onafhankelijk van de dosering. Type B-bijwerkingen zijn een gevolg van de afweerreactie van het lichaam tegen vreemde stoffen (immunologisch effect)*. Hoewel de meeste patiënten geen bijwerkingen zullen ontwikkelen, neemt de kans hierop toe bij direct of langdurig contact van het geneesmiddel met het afweersysteem. Het gaat hier om de toedieningswijze, de toedieningsfrequentie of de dosering. Voorbeelden zijn subcutane toediening, het (frequent) parenteraal toedienen van het middel en het toedienen van het geneesmiddel in een hogere dosering. Bij het vermoeden van een type B-bijwerking is direct handelen noodzakelijk.
Een immunologische reactie zal pas stoppen wanneer het geneesmiddel uit het lichaam verdwenen is. Afhankelijk van de reden van het gebruik van het geneesmiddel en de verschijnselen van de patiënt is overleg met de arts nodig. Milde ontstekingsverschijnselen als gevolg van de immunologische reactie zijn te bestrijden door te koelen of door het gebruik van antihistaminica. In ernstiger gevallen is een interventie met corticosteroïden en intraveneuze toediening van adrenaline nodig. Een ooit doorgemaakte type B-bijwerking is een contra-indicatie voor hernieuwd gebruik van deze geneesmiddelen.
Bijwerkingen melden
Iedereen in Nederland (en ook Vlaanderen) kan hier een vermoede bijwerking doorgeven. Dit is belangrijk om potentieel schadelijke geneesmiddelen op te sporen die al wel zijn toegelaten op de markt. Bij meerdere signaleringen of bij verdenking op ernstige neveneffecten doet Lareb verder onderzoek en meldt dit bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.
3. Type C-bijwerkingen
Type C-bijwerkingen komen aan het licht bij epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten in een populatie. Het zijn bijwerkingen die weinig voorkomen, maar wel ernstige gevolgen kunnen hebben, zoals restverschijnselen of overlijden. Het gaat vaak om chronisch gebruik van geneesmiddelen waarbij het lastig, zo niet onmogelijk is om een relatie tussen het geneesmiddelgebruik en de verschijnselen van de patiënt aan te tonen. Een voorbeeld is het ontstaan van een longembolie bij oraal anticonceptiegebruik door een jonge vrouw. Hier ontbreekt een duidelijke tijdsrelatie tussen inname van het geneesmiddel en het ontstaan van de (ernstige) bijwerking. De gevolgen zijn daardoor niet te herleiden tot een direct farmacologisch effect. Vaak spelen op de achtergrond andere risicofactoren een rol bij het ontstaan van de bijwerking, zoals nog onbekende afwijkingen in de stolling.3
Een ooit doorgemaakte type C-bijwerking is een contra-indicatie voor hernieuwd gebruik van deze geneesmiddelen.
4. Type D-bijwerkingen
Type D-bijwerkingen zijn ongewenste effecten die pas lang na het oorspronkelijke gebruik van het geneesmiddel tot uiting komen. Er is sprake van een langetermijneffect. Een voorbeeld van type D-bijwerkingen zijn de langetermijngevolgen van een behandeling met chemotherapie. Klassieke cytostatica kunnen het zenuwstelsel aantasten waardoor neuropathie kan ontstaan, of een verminderde hart- en longfunctie. Deze middelen kunnen ook het genetisch materiaal in de cel veranderen, wat op lange termijn tumorinductie kan veroorzaken (carcinogeen effect van geneesmiddelgebruik).
Met dank aan Annemieke Horikx, apotheker KNMP, voor het meelezen.
*Ongewenste effecten van een geneesmiddel op het beenmerg kunnen ook immunologische gevolgen hebben. Hier is echter sprake van een type A bijwerking
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak? Doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van het niveau dat je van Nursing gewend bent.
Hoe werkt het?
- Iedere maand verschijnen in Nursing magazine twee artikelen, waaraan een online kennistoets is verbonden
- Het gaat om een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
- Toetsen (en artikelen) staan online op www.nursing.nl/challenge, en zijn alleen beschikbaar voor abonnees
- Per toets verdien je 1 of 2 accreditatiepunten
- Per jaar kun je 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
- Aan het eind van het jaar winnen de vijf beste deelnemers mooie prijzen
- De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvraag bijwerkingen
1. Onverwachte effecten bij een normale dosering van het geneesmiddel kunnen wijzen op een bijwerking. Soms gaat het om een iatrogeen effect, bijvoorbeeld ontstaan door:
A overdosering door patiënt
B verkeerde dosering door patiënt
C toedieningsfout door professional
D effect door polyfarmacie
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.