Bij de aanleg van een colostoma of ileostoma, maar ook ruime tijd daarna, kunnen verschillende complicaties en problemen optreden die soms lastig te herkennen zijn. De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.
In deze Challenge over Colostoma en Ileostoma leer je:
1 hoe een goed functionerend stoma eruit ziet
2 welke perioperatieve complicaties op kunnen treden bij het aanleggen van een stoma
3 welke stomacomplicaties op kunnen treden op lange termijn
4 wat je kunt doen om complicaties te kunnen voorkomen en te verhelpen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig. De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app
illustratie: Istock/Gilnature
toets: Anna-Marie Mollink
Mevrouw Doornburgh (73) heeft een eindstandig colostoma gekregen na een sigmoidresectie vanwege een laaggelegen colorectaal carcinoom. Kort na operatie kreeg mevrouw een kleine nabloeding, maar verder verloopt het herstel voorspoedig en met hulp van de stomaverpleegkundige wordt ze steeds handiger in het zelf verzorgen van haar stoma.
Bij de aanleg van colo- en ileostoma’s, maar ook ruime tijd daarna, kunnen verschillende complicaties optreden. ‘Het is belangrijk dat je weet hoe een normaal, goed functionerend stoma eruitziet; alleen dan kun je problemen en complicaties herkennen,’ stelt Corien Carmiggelt.
Zij werkt als gespecialiseerd verpleegkundige stomazorg in het LUMC in Leiden en begeleidt patiënten met darm- en urinestoma’s op klinische afdelingen en op de stomapoli.
Gezond stoma
Een gezond stoma is vochtig en mooi roze/rood van kleur. ‘Daarnaast zijn hoogte en productie van het stoma van belang, en de conditie van de peristomale huid. In Nederland wordt als optimale hoogte voor een colostoma 1 centimeter boven huidniveau aangehouden en voor een ileostoma 1,5-2 centimeter.
Voor een ileostoma is iets meer hoogte gewenst omdat de ontlasting dunner en agressiever van samenstelling is, waardoor de huid sneller wordt aangetast. Een stoma heeft 3 maanden na de operatie pas de definitieve maat en vorm.’
Verder is de productie een punt van aandacht. Normaal is deze 100-500 ml/dag voor een colostoma en 500-600 ml/dag voor een ileostoma. De productie van een ileostoma mag niet hoger zijn dan 1000 ml/dag, want dat geeft een groter risico op dehydratie en lekkages.
Complicaties bij een stoma
Perioperatieve complicaties
Zoals bij alle operaties spelen ook bij het aanleggen van een stoma de algemene postoperatieve risico’s. Direct na de operatie kan necrose voorkomen bij een slechte doorbloeding, te herkennen als donkere plekken op het stomaslijmvlies.
Een parastomale hernia ontstaat door een breuk in de abdominale fascie, waardoor darm kan uitstulpen naast het stoma
Ook kan het stoma loslaten van de omliggende huid (stomadehiscentie) als de hechtingen loslaten doordat het stoma onder spanning is aangelegd, door gestoorde wondgenezing en oppervlakkige infectie, doordat het stomaslijmvlies slinkt, of door gebruik van bepaalde medicatie, zoals corticosteroïden die de huid dunner en kwetsbaarder maken.1,3
Complicaties op de langere termijn
Complicaties die na langere tijd kunnen optreden, zijn in te delen in 3 categorieën: stomaproblemen, huidproblemen en functionele problemen.1
Casus
Na 2 jaar merkt mevrouw Doornburgh dat er steeds vaker lekkage is. Ook ziet ze een bult naast het stoma. Bij de eerstvolgende afspraak op de stomapoli kaart ze haar problemen aan. De stomaverpleegkundige stelt een parastomale hernia vast.
In overleg met de chirurg wordt een operatie overwogen, maar uiteindelijk niet uitgevoerd omdat de kans op een recidief hoog is. In plaats daarvan krijgt mevrouw uitgebreide uitleg over wat ze thuis het best kan doen en laten en over de mogelijkheid om haar buikspieren te trainen. Daarnaast krijgt ze advies voor goed steunend ondergoed.
1. Stomaproblemen
Parastomale hernia
Eén van de meest voorkomende stomaproblemen is een parastomale hernia; een breuk in de abdominale fascie (spierlaag van de buikwand) waardoor darm kan uitstulpen naast het stoma.1,3 Er ontstaat een zichtbare zwelling met meer kans op lekkages en huidproblemen. Wanneer een stuk darm in de breukzak terechtkomt kan deze afgeklemd raken. Het stoma produceert weinig of geen ontlasting meer, wat gepaard kan gaan met pijn, misselijkheid en braken. Soms is zelfs een heroperatie nodig.1,3
De belangrijkste preventieve adviezen zijn om al vóór de operatie buikspieroefeningen te doen en zo nodig af te vallen, een goede voedingstoestand te bereiken en te stoppen met roken. In de eerste 2- 3 maanden postoperatief worden intensieve buikspieroefeningen juist afgeraden, net als zwaar tillen (meer dan 2 kilo).
Uiteraard geldt postoperatief het advies aan de patiënt om bij hoesten en niezen de buikwand te ondersteunen, gezien de druk op de rechte buikspieren. Het helpt ook om bij hoesten en niezen hoofd en bovenlichaam weg te draaien van de kant van het stoma.
Verder kan steunend ondergoed helpen, of – na de postoperatieve fase – steunbanden bij fysiek zwaar werk.1,3 Ook als de parastomale hernia al bestaat kunnen gerichte buikspieroefeningen, steunend ondergoed of een breukband chirurgische revisie uitstellen of voorkomen.
Stomaprolaps
Door te veel druk op de buikwand door hoesten, niezen of tillen kan – kort na de operatie, maar ook in een later stadium – een stomaprolaps ontstaan. Andere mogelijke oorzaken daarvan zijn incorrecte stomaplaatsing, te ruime buikwandopening, of loslating of te vroege verwijdering van de hechtingen.1
Een stomaprolaps is een telescoopvormige uitstulping van de darm uit het stoma. Dit kan bij elk stoma voorkomen, maar het meest bij dubbelloops stoma’s, omdat daarbij de darmlis waarvan het stoma gevormd is, groter is. Daardoor is ook de opening in de buikwand groter en kan de darmlis gemakkelijker prolaberen.
Een prolaps kan acuut en chronisch optreden. Bij een acute prolaps is het stomaslijmvlies dikker door oedeem. Verminder dan eerst de zwelling door een koude washand of ijspakking in een handdoek tegen het stoma te leggen. Ook kan het helpen om over de prolaps wat poedersuiker te strooien (neemt overtollig vocht op) of xylomethazoline neusdruppels te sprayen (onttrekt vocht aan het slijmvlies).
Als het slijmvlies is geslonken kan een arts of (stoma)verpleegkundige de darm voorzichtig terugduwen (reponeren). Als de prolaps regelmatig terugkeert is een chirurgische revisie nodig om de oorzaak weg te nemen. Wanneer er door de prolaps geen output meer komt, zal de chirurg direct ingrijpen.1
Een stomaprolaps is een telescoopvormige uitstulping van de darm uit het stoma
Zowel bij een prolaps als bij een parastomale hernia kan ook uit esthetische overwegingen gekozen worden voor een operatie. Adviseer bij zware inspanning eventueel bandages met anti-prolapsflap om een herhaling van de prolaps te voorkomen.
Stomaretractie
Het stoma kan op of onder huidniveau komen te liggen (stomaretractie). Dit kan meteen al na de operatie zichtbaar zijn als er niet genoeg ruimte was om het stoma verder naar buiten te krijgen, maar ook later, bijvoorbeeld wanneer de buikomtrek is toegenomen.
Stomaretractie hoeft niet direct tot problemen te leiden, maar als het stomamateriaal hierdoor niet meer goed aansluit kan wel lekkage ontstaan.1 Pas bij stomaretractie het stomamateriaal aan, overweeg bijvoorbeeld een bolle (convexe) huidplaat eventueel aangevuld met opvulmateriaal en een niet te strakzittend gordeltje of steunband. Alleen als adequaat stomamateriaal onvoldoende helpt kan chirurgische revisie overwogen worden.
Stomastenose
Bij vernauwing van het stomalumen op huid- of fascieniveau (stenose) kan ontlasting moeilijker of helemaal niet meer uitvloeien, wat pijn geeft en obstructieklachten zoals een explosief ontlastingspatroon en luide flatus.
De stomaverpleegkundige kan soms de stomaopening op huidniveau wat oprekken met een dilatator (kunststofbuisje dat in de stomaopening gebracht kan worden). Wanneer dat onvoldoende helpt is een operatie nodig.1
Het Maag Darm Lever congres
Op het Maag Darm Lever congres op 14 april 2022 in Ede kun je workshops volgen over stomazorg, waarin de in dit artikel besproken complicaties uitgebreid aan bod komen. Verder is er aandacht voor IBD, pancreas en spijsvertering, leverziekten, darmkanker, en psychosociale zorg bij MDL-problematiek. Meer informatie: Nursing.nl/congressen/maag-darm-lever-congres
2. Huidproblemen
Er kunnen veel verschillende problemen van de peristomale huid optreden.1,4 De meest voorkomende zijn:
Contactdermatitis: huidbeschadiging door blootstelling aan ontlasting of chemische stoffen (zoals remover), die meestal ontstaat doordat er ontlasting onder de huidplaat lekt. Probeer de oorzaak te achterhalen en pas het stomamateriaal daarop aan, bijvoorbeeld door meer vochtresistent materiaal te gebruiken en eventueel hulpmiddelen zoals hydrocolloïd poeder of barrièrecrème of -poeder. Vraag zo nodig een dermatoloog in consult voor behandeling met een lokaal corticosteroïd of een ontstekingsremmend product voor bij de wisselingen.
-
Hypergranulatie: granulomen (zichtbaar als rode bultjes) op de overgang van stomaslijmvlies naar de huid. Dit kan ontstaan door irritatie doordat hechtingsmateriaal is achtergebleven of door wrijving van bijvoorbeeld stug stomamateriaal tegen het slijmvlies. Verwijder daarom tijdig (zichtbare) hechtingen. Stip de granulomen aan met zilvernitraat en probeer of druk door een convexe huidplaat de klachten vermindert. Vraag zo nodig een arts in consult om een virale infectie of maligniteit uit te sluiten en/of voor cryotherapie.
- Candidiasis: schimmelinfectie door overgroei van Candida, die vooral onder de huidplaat ontstaat omdat het daar warm en soms vochtig is. Laat de infectie behandelen met een antimycoticum en bekijk hoe de oorzaak weggenomen kan worden.
- Stripeffect: beschadiging van de opperhuid (epidermis) door te vaak of te ruw verwijderen van de huidplaat. Beoordeel met patiënt en stomaverpleegkundige waardoor de huid geïrriteerd raakt en of ander stomamateriaal het probleem kan verhelpen.
3. Functionele problemen
Lekkage
Bij lekkage van de colo- of ileostoma komt er ontlasting tussen de huidplaat en de huid, bijvoorbeeld door een huidplooi bij het stoma, stomaretractie of het te groot knippen van stomamateriaal. Lekkage komt veel voor en wijst altijd op een ander, onderliggend probleem.
Vervang bij lekkage altijd het stomamateriaal; extra afplakken met hydrocolloïd strips of pleister werkt niet
Schakel de stomaverpleegkundige in om de oorzaak op te sporen, want hoe langer de ontlasting onder de huidplaat zit, hoe meer huidirritatie. Verder moet je bij lekkage altijd het stomamateriaal vervangen; extra afplakken met hydrocolloïd strips of pleister werkt niet.1,3
-Tekst gaat verder onder het kader-
Verpleegkundige classificaties bij colostoma en ileostoma
> Mogelijke diagnoses
Verstoord lichaamsbeeld t.g.v. de aanwezigheid van een stoma
NANDA 00118; Snomed CT 63384009; Kernset 63384009; ICF b1801; ICNP 10001079; OMAHA N/A*
Kennistekort t.g.v. beperkte kennis over stomazorg en voedingsvoorschriften
NANDA 00126; Snomed CT 129868008; Kernset 247617009; ICF d1; ICNP 10021925; OMAHA 23
Ineffectief seksueel patroon t.g.v. veranderde lichaamsfunctie en structuur
NANDA 00065; Snomed CT 39491008; Kernset 63384009; ICF b640; ICNP 10001288; OMAHA 13
Sociaal isolement t.g.v. verandering in de uiterlijke verschijning
NANDA 00053; Snomed CT 422650009; Kernset N/A*; ICF d710; ICNP 10001647; OMAHA 12
Risico op huiddefect door moeite hebben met het verkrijgen van een goede afdichting
NANDA 00047; Snomed CT 70693003; Kernset N/A*; ICF N/A*; ICNP 10015237; OMAHA 2602
> Mogelijke zorgresultaten
Persoonlijke stomazorg – Persoonlijke acties om het eigen stoma te onderhouden
NOC 1829; Snomed CT 405132003; Kernset N/A*; ICF N/A*; ICNP 10040488; OMAHA N/A*
Kennis: stomazorg – Mate waarin iemand aantoonbaar inzicht heeft in de verzorging van een stoma voor de uitscheiding
NOC 1829; Snomed CT 405132003; Kernset N/A*; ICF N/A*; ICNP 10040488; OMAHA N/A*
> Mogelijke interventies
Stomazorg – In stand houden van de uitscheiding via een stoma en verzorgen van de omringende weefsels
NIC 0480; Snomed CT 385712009; Kernset N/A*; ICF N/A*; ICNP 10046075; OMAHA 39
* N/A = term is niet aanwezig
De volledige subset van verpleegkundige diagnoses, zorgresultaten en interventies bij stomazorg, vind je hier. Met een toelichting van classificatiedeskundige Friso Raemaekers.
Problemen met het ontlastingspatroon
Er kunnen verschillende, algemene problemen met het ontlastingspatroon optreden, zoals obstipatie, diarree en flatulentie. Geef bij deze problemen dezelfde adviezen als bij personen zonder stoma, namelijk om dagelijks voldoende voedingsvezels (30-40 gram) te eten en minimaal 1,5 liter te drinken. Zo nodig kan bij obstipatie aanvullend een laxantium voorgeschreven worden.1,2
Ileostomadragers kunnen daarnaast een overmatige productie van ontlasting hebben (‘high output’; meer dan 1000 ml/dag). Dit kan komen door een versnelde darmpassage, maar ook door een te hoog vochtgebruik, infectie, antibiotica of te weinig beschikbare darmlengte (darmfalen). High output kan al vrij snel leiden tot dehydratie en een verstoorde elektrolytenbalans.
Meer lezen over stomazorg
Lees hier onze andere artikelen over verpleegkundige interventies bij colostoma of ileostoma
Adviseer bij high output voedingsmiddelen die de ontlasting indikken, zoals brood, crackers, (witte) rijst, pasta en psylliumvezels. Volg daarnaast de aanvullende adviezen, bijvoorbeeld over het monitoren van de vochtbalans (o.a. isotone dranken, ORS) en medicatiegebruik (o.a. antidiarrhoica, stoppen van NSAID’s), zoals beschreven in een bijlage van de richtlijn Stomazorg Nederland.1
Verder kan bij colostomadragers ‘pancaking’ optreden. Dikke en plakkerige ontlasting blijft dan als een soort pannenkoek rond het stoma hangen en zakt niet naar beneden in het zakje. Dit probleem is vaak te verhelpen met wat glijmiddel in het stomazakje.1,3,4
Vraag de stomaverpleegkundige
Opvallend veel stomadragers zien lekkageverschijnselen niet als een groot probleem. Maar lekkage is niet ‘normaal’, het mag maar 1 of 2 keer per jaar voorkomen.1,3 Voorlichting is dus belangrijk, evenals goede observatie. Carmiggelt: ‘Om de oorzaak van een lekkage te onderzoeken, beoordeel je de stomadrager zonder stomazakje, en niet alleen liggend, maar ook zittend.
Alleen dan kun je goed zien of er plooien in de buik ontstaan die de lekkage kunnen veroorzaken. Verder hoort de huid rond het stoma er normaal uit te zien, dus: zoals de rest van de huid. Is de huid rood of kapot, vraag dan een stomaverpleegkundige in consult. Dat geldt ook bij andere complicaties en vragen over materiaalkeuze: neem tijdig contact met ons op, ook als je in de wijk werkt.’
Meer punten verdienen?
Maak ook de andere Nursing Challenge toetsen, je vindt ze via de Challenge-pagina.
Zo´n 4 maanden later is mevrouw Doornburgh gewend geraakt aan het nieuwe, stevige ondergoed en ervaart ze de buikwandondersteuning als prettig. Daarnaast is mevrouw ook aangepast stomamateriaal gaan gebruiken met een soepele huidplaat die zich vormt om de zwelling, waardoor ze geen last meer heeft van lekkage.
Met dank aan:
Naast de geïnterviewde stomaverpleegkundige dank aan Jolanda Smelt, gespecialiseerd verpleegkundige stomazorg (niet praktiserend) en auteur van de herziene Richtlijn Stomazorg Nederland.1
Bronnen
1 Richtlijn Stomazorg Nederland, V&VN Stomaverpleegkundigen 2012, herziening november 2018
3 Wapenaar J, 5 adviezen uit de herziene richtlijn stomazorg, Nursing.nl, 30 oktober 2019
4 Mast I, Betjes I, Test je kennis over complicaties bij stomazorg, Nursing.nl, 17 april 2019
Stoma’s in een notendop
De meest voorkomende redenen voor het aanleggen van een darmstoma zijn oncologische aandoeningen (darmcarcinoom) en ernstige, chronische darmontstekingen zoals bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Verder kan het bijvoorbeeld nodig zijn bij incontinentie, aangeboren afwijkingen zoals anusatresie of de ziekte van Hirschsprung, of bij neurologische aandoeningen als een dwarslaesie.1,2
Soorten stoma’s
Bij resectie van een deel van het colon, bijvoorbeeld sigmoïd of rectum, wordt een colostoma aangelegd. Bij een totale colonresectie of wanneer het colon ontzien moet worden en een nieuwe verbinding met de anus niet mogelijk is, wordt een ileostoma aangelegd. In dat geval is de feces brijig tot dun omdat deze de indikking in het colon misloopt, bij een colostoma is de ontlasting dikker. Een colostoma bevindt zich meestal in het linker onderkwadrant van de buik, een ileostoma in het rechter onderkwadrant.1,2
Vergeleken met een ileostoma heeft een colostoma 2 voordelen. Ten eerste raakt de patiënt minder snel gedehydreerd, omdat hij minder vocht, zouten en kalium verliest. Ook andere voedingsstoffen worden bij een colostoma vaak beter opgenomen omdat er een langer stuk darm in gebruik blijft. Een ander voordeel is dat de colostomadrager de mogelijkheid heeft om de darm te spoelen (irrigatie), waarna hij 1-2 dagen ontlastingsvrij kan zijn.1,2
Zowel colo- als ileostoma’s kunnen dubbelloops en enkelloops (eindstandig) worden aangelegd. Een dubbelloops stoma heeft 2 openingen, waarbij de aanvoerende lis ontlasting (met slijm) uitscheidt. De afvoerende lis kan ook slijm produceren, maar dat is zelden zichtbaar. Een eindstandig stoma heeft 1 opening.1,2
Blijvend of tijdelijk
Een darmstoma kan van tijdelijke of van blijvende aard zijn. Bij verwijdering van de anus (rectumextirpatie) of bij een disfunctionerende kringspier is een blijvende stoma de enige oplossing. Een blijvend stoma is vaak eindstandig, een dubbelloops stoma is vaak tijdelijk.1,2 Een tijdelijk stoma dient bijvoorbeeld om een ontstoken darmdeel of een anastomose (darmnaad) na het verbinden van 2 darmdelen te laten genezen. 1,2
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over 2 vakinhoudelijke artikelen
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl 2 artikelen waaraan een kennistoets is verbonden.
-
Het artikel over een verpleegkundig onderwerp is goed voor 2 accreditatiepunten, het medicijnartikel voor 1 punt. Per jaar kun je dus 33 accreditatiepunten halen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
-
Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
Voorbeeldvraag colostoma en ileostoma
Meneer De Graaf heeft nog niet zo lang een stoma. Sinds een flinke niesbui heeft zijn stoma een andere vorm. Wat kan er aan de hand zijn?
A Stomastenose
B Stomaretractie
C Stomaprolaps
D Parastomale hernia
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app