Nursing Challenge: Gastric bypass

Zorgverleners krijgen steeds vaker te maken met patiënten die een gastric bypass ondergingen. Bij deze ingreep wordt de maag verkleind en verandert de opname van voedingsstoffen en medicijnen. Met de toets bij dit artikel kun je 2 accreditatiepunten halen.

De gastric bypass is een steeds vaker toegepaste medische ingreep bij ernstig overgewicht. Caroline Wiersma, bariatrisch verpleegkundige en Wilma de Vries, verpleegkundig specialist bariatrie werken bij de Nederlandse Obesitas Kliniek West, Den Haag. ‘Een gastric bypass is een middel om de patiënt te helpen met afvallen, het resultaat hangt af van de leefstijlaanpassing van de patiënt.’

Gastric bypass

Bij een gastric bypass (maagbypass of maagomleiding), wordt de maag laparoscopisch verkleind. De dunne darm wordt op die verkleinde maag aangesloten. Het overige gedeelte van de maag blijft liggen en houdt ook zijn maagzuurproductie. Het jejunum wordt omgeleid (bypass) en 1,5 meter verder opnieuw op de dunne darm aangesloten, voor de nodige verteringssappen.

Door de kleinere maag kan de patiënt minder voedsel eten. Daarnaast worden er minder voedingsstoffen opgenomen doordat de voedselstroom wordt omgeleid buiten de 12-vingerige darm en de eerste 150 cm van de dunne darm om. Ook treden er neuro-hormonale effecten op, waardoor de patiënt minder hongergevoel heeft.

De gastric bypass is de meest uitgevoerde bariatrische operatie in Nederland en België, ongeveer 10.000 per jaar.^3,8 Wereldwijd wordt de gastric sleeve het meest uitgevoerd (zie kader Andere bariatrische ingrepen). Bij een banded gastric bypass wordt nog een siliconen bandje rond de verkleinde maag (pouch) geplaatst, waardoor de patiënt meer restrictie ervaart.

Indicatie voor een gastric bypass

Voor een gastric-bypassoperatie gelden de volgende indicaties:
– BMI ≥ 40 kg/m²
– BMI 35-40 kg/m², met comorbiditeit zoals DM2, hypertensie, hypercholesterolemie, slaapapneu of ernstige gewrichtsklachten.

Verder moet de patiënt tussen de 18 en 65 jaar zijn, en minimaal 4 maanden begeleiding hebben gehad van bij voorkeur een diëtist om te leren wat een normaal eetpatroon is. In België moet de patiënt minimaal 1 jaar onder behandeling zijn geweest bij een diëtist.⁵

Hoewel de indicaties internationaal zijn opgesteld, wordt soms in het buitenland bariatrie toegepast bij een BMI <40 zonder comorbiditeit, of zonder voor- en natraject, met meer kans op complicaties.

Contra-indicaties

Een gastric bypass is gecontra-indiceerd bij:
– ernstige psychische problemen
– verslaving aan alcohol of drugs
– overgewicht door behandelbare (endocriene) ziekte
– actieve gastro-intestinale ziekte
– een op korte termijn levensbedreigende ziekte⁵

Behandeltraject

Bariatrische ingrepen worden uitgevoerd in ziekenhuizen gespecialiseerd in de behandeling van morbide obesitas. Obesitasklinieken huren verpleegkundige capaciteit in een ziekenhuis. Patiënten worden verpleegd op de afdeling chirurgie.

De patiënt wordt voor en na een bariatrische operatie intensief begeleid door een gespecialiseerd, multidisciplinair behandelteam, bestaande uit een bariatrisch chirurg, internist/endocrinoloog, arts, diëtist, psycholoog, bewegingsdeskundige/fysiotherapeut en eventueel een gespecialiseerd verpleegkundige. 1 tot 2 dagen na de ingreep mag de patiënt naar huis, wijkverpleegkundige zorg is niet geïndiceerd.

Voor de operatie onderzoekt het behandelteam de algemene gezondheid en voedingsstatus van de patiënt. Ook wordt ingeschat of de patiënt voldoende gemotiveerd is om zijn leefstijl aan te passen en zich aan de uitgebreide follow-up na de operatie te houden.⁵

Na de operatie werkt de patiënt onder begeleiding van het multidisciplinaire team aan leefstijlverandering, zelfzorg, copingstrategieën en zelfbeeld. De patiënt moet de soms gebruikte copingstrategie ‘weg-eten’ vervangen door gezonde copingstrategieën zoals sporten, mediteren of sociale contacten. Ongezonde copingstrategieën als alcohol, roken of gokken moeten uiteraard worden vermeden.

Het nazorgtraject duurt tot 5 jaar, waarin de arts controleert op gewicht, complicaties en vitamine- of mineralentekorten. In het eerste jaar is dat viermaal, daarna eens per jaar, daarna neemt de huisarts deze levenslange controles over.

Effecten van gastric bypass

Gewicht
Na een gastric bypass verliezen patiënten gemiddeld 25-35% van het totale lichaamsgewicht (of 70-80% verlies van het overgewicht). Dit gewichtsverlies is mede afhankelijk van het volgen van de voedings- en bewegingsrichtlijnen door de patiënt.

Meestal stabiliseert het gewicht tussen een half jaar en een jaar. Soms komen mensen in de loop der tijd ook weer aan in gewicht, afhankelijk van hoe goed ze nieuwe voedings- en bewegingsrichtlijnen kunnen volhouden.

Een enkele keer vallen mensen te veel af, bij een BMI< 21 moet de oorzaak worden onderzocht. Deze ligt vaak in het gedrag en heeft een enkele keer een medische oorzaak. Dit moet binnen een multidisciplinair team worden onderzocht en behandeld.

Comorbiditeiten
De huisarts controleert na ontslag de comorbiditeiten die voor de operatie reeds bestonden. Medicatie voor hypertensie en (niet-familiaire) hypercholesterolemie kan vaak binnen weken/maanden verminderd worden.

De insulinetoediening is vaak al in het ziekenhuis gestopt of verminderd, eventueel tijdelijk ondersteund door metforminetabletten. Wanneer de patiënt na 3 weken terugkomt bij de kliniek wordt gecontroleerd of hij inmiddels de huisarts heeft bezocht. De huisarts moet in het eerste halfjaar elke maand beoordelen of dosisaanpassing van medicijnen nodig is.

Door de gastric bypass verandert de grootte, zuurgraad en osmolariteit van de maag, de darmpassagetijd en het absorptieoppervlak. Mogelijk wordt orale medicatie daardoor minder goed opgenomen na de operatie. Zie kader Medicatie.⁴

Voedingsrichtlijnen
Na de operatie is de inhoud van de maag ongeveer 25 tot 50 ml, de grootte van 1-1,5 boterhammen. Het is daarom noodzakelijk om de voedselinname te beperken om lichamelijke klachten zoals dumping en het ongewenst uitrekken van de nieuwe maaguitgang, de dunne darm of de maag te voorkomen.

Postoperatief krijgt de patiënt 4-5 dagen alleen vloeibaar eten (kan verschillen per centrum). Daarna kan hij stapsgewijs overschakelen naar 3 kleine hoofdmaaltijden en 3 tussenmaaltijden, zoveel mogelijk op vaste tijden. Verder krijgt de patiënt de volgende adviezen:

– gezond voedingspatroon; hij mag alles eten, maar bij voorkeur basisvoedingsmiddelen rijk aan voedingsstoffen
– neem kleine hapjes en slokjes, kauw goed
– plan 30 minuten tussen eten en drinken
– stop voordat misselijkheid of pijn optreedt
– vermijd alcoholische dranken, alcohol komt via de darmen sneller in het bloed en daardoor is het effect groter.

Supplementen

Vanaf 2 weken na de operatie moeten patiënten levenslang voedingssupplementen gebruiken. Dit omdat de opname van voedingsstoffen afneemt doordat voeding minder in aanraking komt met de maagwand en het eerste gedeelte van het duodenum, waar bepaalde vitaminen voornamelijk worden opgenomen.^5,7

Weight Loss Surgery (WLS)-supplementen zoals Fit For Me®, Barinutrics® of Elan® hebben de voorkeur, vanwege de hogere dosering vitamine B12 en ijzer, het snel uit elkaar vallen en een snelle opname. Calcium en vitamine D moeten standaard worden aangevuld. Er moet minimaal 2 uur zitten tussen de inname van WLS-supplementen, en calciumsupplementen of zuivel, omdat calcium de opname van ijzer kan verminderen. ^5,7

Postoperatieve complicaties

Naast algemene postoperatieve complicaties (bijvoorbeeld trombose, wondinfectie, naadlekkage)6 kunnen bij een gastric bypass de volgende complicaties optreden:

-verhoogde kans op maagulcera op de operatienaden (vooral bij mensen die roken) 8, vooral de eerste 6 maanden, daarom standaard postoperatief protonpompremmer (PPI) zoals pantoprazol 1 x 40 mg gedurende 3 tot 12 maanden

-galstenen kunnen ontstaan doordat de samenstelling van gal verandert door het forse gewichtsverlies. 8 Ter preventie van galstenen ursodeoxycholzuur (Ursochol®) 2 x 300 mg tot 3 maanden postoperatief (dit is niet overal gebruikelijk)

-hypoglykemie. Al heel snel na de operatie verbetert de glucoseregulatie bij DM2, insulinegebruik wordt gestopt of verminderd, eventueel tijdelijk ondersteund door metforminetabletten. Als diabetesmedicatie of insulinetoediening niet (genoeg) wordt verminderd, kan postoperatief hypoglykemie ontstaan.

-inwendige hernia, doordat een dunnedarmlis vast komt te zitten achter de bypasslis (in mesenteriale opening). Dit uit zich in (soms zeer heftige) pijn links in de buik na het eten. Opvallend is dat bij uitrekken of juist bij in elkaar gedoken zitten de pijn soms afneemt.

Eten en drinken gaan minder goed, er is geen of minder ontlasting en soms ook misselijkheid. Een operatie is nodig om de beknelling op te lossen en de openingen af te sluiten. Deze mesenteriale openingen worden tegenwoordig gesloten tijdens de gastric bypassoperatie, waardoor deze complicatie veel minder voorkomt, ongeveer 2%.⁸

-niet kunnen eten door stenose (vernauwing) bij de overgang van de aangemaakte maagpouch en de dunne darm, eventueel kan besloten worden de vernauwing wijder te maken.

-dumping: te snelle maaglediging doordat er geen pylorus (maaguitgangspier) meer is, waardoor eten sneller en nog onverteerd (hyperosmolair), direct in de dunne darm terechtkomt. Klachten ontstaan vooral na melkproducten, zoetigheid en vette voeding; zich beroerd voelen, licht in het hoofd, hartkloppingen, zweten, maar geen pijn.

Laat de patiënt even zitten of liggen en vraag na welke voedingsmiddelen de patiënt heeft gegeten waardoor de klachten zijn ontstaan. Over het algemeen gaan de klachten na een half uurtje over.⁷ Patiënten die dumpingklachten ontwikkelen, moeten (naast de algemene voedingsrichtlijnen) vette voeding en direct opneembare suikers vermijden.

Melk kan eventueel vervangen worden door zuurdere producten zoals yoghurt en karnemelk. Bij extreme dumping kan ook medicamenteuze therapie zoals subcutaan octreotide worden gestart ⁷ of een revisie van de gastric bypass worden verricht.

Op lange termijn:
Een in het verleden doorgemaakte bariatrische ingreep kan later complicaties geven of van invloed zijn op een medische behandeling en voorgeschreven medicatie (zie kader Medicatie). Blijf bij gezondheidsklachten ook altijd alert op andere mogelijke oorzaken dan de bariatrische ingreep. Overleg eventueel met een bariatrisch centrum.

-hypoglykemie: patiënten kunnen 1 tot 3 jaar na de operatie plotseling een ernstige hypoglykemie krijgen. De oorzaak is onbekend. Het advies is om inname van koolhydraten gelijkmatig te verdelen over de dag.

-veranderd defecatiepatroon: vraag de patiënt naar veranderingen in type en frequentie van de ontlasting om te bepalen of behandeling noodzakelijk is. Soms houden patiënten 2 tot 4 keer per dag brijige ontlasting, dit type ontlasting en frequentie is normaal door de verminderde opname van voedsel.

Bij diarree of waterdunne ontlasting, of vaker dan 4 keer per dag ontlasting monitort de diëtist het voedingspatroon: is het eten te vet, te kruidig of is een lactose-intolerantie ontstaan door de operatie? De arts kan tijdelijk een diarreeremmer voorschrijven zoals loperamide (maximaal 8 keer per dag).

Als loperamide niet voldoende werkt, wordt soms een cocktail gegeven van pancreatine (Panzytrat®), colestyramide (Questran®), psylliumzaad (Metamucil®) en loperamide. Eventueel tijdelijk probiotica zoals Orthiflor® (zolang nodig, 1-2 keer per dag). Langdurige diarree kan kaliumgebrek geven, wat hartritmestoornissen kan veroorzaken.

Bij obstipatie is vezelrijke voeding van belang. Verder kan de arts een laxans voorschrijven zoals psylliumzaad (Metamucil®), of eventueel een natriumlaurylsulfoacetaat klysma (Microlax®).

-vitamine- en mineralentekorten (vitamine B1, B12, D, calcium, zink, magnesium, ijzer). De patiënt kan hier last van krijgen door lage therapietrouw of als hij WLS-supplementen vervangt door goedkopere, vrij verkrijgbare laag gedoseerde supplementen.

Vitamine- en mineralentekort is te herkennen aan vermoeidheid, concentratieverlies, evenwichtsstoornissen (vitamine B12) of pijnlijke spieren (vitamine D). Vraag wanneer de waarden voor het laatst zijn gecontroleerd, en stuur door naar de huisarts ter controle van de vitaminespiegels. Deze moeten elk jaar gecontroleerd worden.

– ernstig albuminegebrek door onvoldoende inname van eiwitten of langdurige diarree, met als gevolg vochtretentie in de benen. In overleg met diëtist kan de patiënt tijdelijk eiwitverrijkte voeding of sondevoeding krijgen.

Met dank aan: Dr. Christopher Lange, chirurg in het OLV Ziekenhuis Waregem, België.

Literatuur 

1. volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#node-overgewicht-volwassenen, 13 januari 2020
2. cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas
3. obesitascentrum-zna.be/index.php/nl/wat-is-obesitas
4. Tuijl T van. Bariatrische chirurgie en de rol van de poh postoperatief. Tijdschrift Praktijkondersteuner, augustus 2019.
5. Federatie Medische Specialisten, Richtlijn Morbide obesitas, geraadpleegd op 13 jan 2020.
6. Langens F. Bariatrie: zwaktebod of weloverwogen keuze? POH, december 2013.
7. Greve JWM & Erkens G. Chirurgische behandeling van extreem overgewicht (morbide obesitas). In: Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, 2012.
8. Podcast Gezond Gesprek: De voor- en nadelen van een maagverkleining. In gesprek met chirurg Sjoerd Bruin, chirurg in het Spaarne Gasthuis Hoofddorp.