Nursing Challenge: Hepatitis B

Hepatitis B is een besmettelijke virusziekte, die in de chronische vorm meestal geen duidelijke klachten geeft. De acute fase kan wel symptomatisch verlopen. Je belangrijkste taak als verpleegkundige: voorlichting geven en therapietrouw bevorderen. De toets bij dit artikel is goed voor 2 accreditatiepunten.

Een Chinese man (53) met chronische hepatitis B komt voor controle op het spreekuur bij Carina Verstraete, verpleegkundig specialist hepatologie in UMC Utrecht. Hij is restauranthouder en spreekt geen Nederlands. Zijn vrouw gaat altijd mee om te tolken. Hij krijgt al jaren antivirale therapie in de vorm van entecavir. Zijn bloedonderzoek laat stelselmatig een verhoogd serum van twee aminotransferasen zien: ALAT en ASAT. Deze enzymen zijn aantoonbaar bij levercelschade.

Deze besmettelijke virusziekte geeft in de chronische vorm geen duidelijke klachten. Bij volwassenen kan het in de acute fase wel symptomatisch verlopen. Het is daarom belangrijk dat de ziekte goed wordt gemonitord. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in het voorlichten van patiënten en het bevorderen van therapietrouw.

Monitoring

Verstraete brengt de conditie van de lever in kaart met een FibroScan of elastografietoestel, een echoapparaat dat de stijfheid van de lever meet. Hoe stijver de lever, hoe meer fibrose – verlittekening van het weefsel.

De uitkomst van de FibroScan wordt uitgedrukt in de zogenaamde Metavir-score. Bij de uitslag F0 of F1 is er geen verlittekening, F2 duidt op een matige fibrose. F3 betekent ernstige fibrose en bij F4 is er sprake van levercirrose, een verharding en soms een verschrompeling van de lever door littekenvorming.

Een FibroScan/elastografietoestel is een echoapparaat dat de conditie van de lever in kaart brengt door de stijfheid van het weefsel te meten

Van de mensen met een actieve chronische hepatitis B-infectie is bij 8 tot 20% na 5 tot 25 jaar levercirrose ontstaan.² Verstraete houdt in samenwerking met de MDL-arts en de infectioloog de vinger goed aan de pols, want cirrose – op zichzelf al een ernstige aandoening – verhoogt ook nog eens de kans op een hepatocellulair carcinoom: 2 tot 5 procent van de levercirrosepatiënten krijgt jaarlijks leverkanker.³

Alcoholgebruik

Bij de restauranthouder is de uitslag F3: ernstige fibrose. Via een tolk vraagt Verstraete de man naar zijn alcoholgebruik (3 eenheden per dag). Ze vertelt dat het belangrijk is de lever in een zo goed mogelijke conditie te houden en legt uit dat alcohol drinken de progressie van de ziekte kan versnellen.

Ze zorgt ervoor dat hij goed geïnformeerd is, zodat hij zelf een keuze kan maken om zijn leefstijl aan te passen. Na het gesprek stopt de man met drinken.

Eerstegeneratiemigranten

Het is geen toeval dat de patiënt uit de casus van Chinese afkomst is: hepatitis B komt in Nederland en Vlaanderen het meest voor bij eerstegeneratie-immigranten uit een land waar hepatitis B veel voorkomt. Zij zijn vaak via verticale transmissie besmet geraakt: van moeder op baby tijdens de bevalling.

De grootste groep met chronische hepatitis B bestaat uit eerstegeneratie-immigranten uit China, Marokko en Turkije.⁴

Daarnaast komt hepatitis B in Nederland en Vlaanderen ook vaker voor bij mannen die seks hebben met mannen en sekswerkers.⁴

Co-infectie met hiv

Laatstgenoemde groepen lopen ook meer risico op hiv. In UMC Utrecht ziet Verstraetes collega Inge de Kroon, verpleegkundig specialist infectieziekten, daarom regelmatig patiënten met een co-infectie hepatitis B – hiv.

Hepatitis B wordt ook beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Dit is het gevolg van gedeelde transmissieroutes met hiv. Screening op hepatitis C (HCV) en HBV co-infectie is onderdeel van de standaard hiv-zorg in Nederland, waardoor de aan- of afwezigheid van deze co-infecties is gedocumenteerd voor vrijwel alle hiv-positieve patiënten.

Maar, zegt De Kroon, bij hepatitis B is de kans op transmissie via een prikaccident veel groter dan bij hiv en hepatitis C: ‘Bij hepatitis B is de kans op transmissie 10 tot 30%. Bij hepatitis C is dat 1 tot 3 % en bij hiv maar 0,1 tot 0,3%. Het is goed om je dat te realiseren, zeker als verpleegkundige.’⁶

Besmettelijkheid

Het hepatitis B-virus is dus heel besmettelijk, maar in de dagelijkse omgang met mensen is er geen besmettingsrisico. Overdracht van het virus vindt plaats via bloed-bloedcontact, seksueel contact of verticale transmissie.

Via speeksel wordt het virus niet overgedragen, tenzij het vermengd is met bloed: denk aan gezamenlijk tandenborstelgebruik. Transmissie is niet aangetoond bij gezamenlijk gebruik van bijvoorbeeld kopjes en bestek. Ook kan het virus niet door een onbeschadigde huid heen.⁷

Besmetting via bloedcontact is een beroepsrisico voor werkers in de gezondheidszorg. Werkgevers van verpleegkundigen, artsen en andere werknemers die blootgesteld kunnen worden aan het hepatitis B-virus zijn daarom verplicht een hepatitis B-vaccinatie aan te bieden.

Diagnostiek van hepatitis B

Om de diagnose hepatitis B te kunnen stellen, is allereerst bloedonderzoek nodig. Deze bepaling (HBsAg) kan vanaf 4 weken na de mogelijke besmetting plaatsvinden, maar betrouwbaarder is na 3 maanden.

Na 6 maanden wordt het HBsAg opnieuw getest. Blijft de test positief? Dan heeft de patiënt een chronische hepatitis B en is aanvullend bloedonderzoek nodig naar de virusload in het bloed (HBV-DNA), de antistof HBeAg en de aan- of afwezigheid van leverontsteking (ALAT).

De patiënt wordt doorverwezen naar een specialist voor behandeling als hij HbsAg-positief is en bij ten minste één van deze uitslagen:
-HBV-DNA ≥ 2000 IU/ml
-ALAT verhoogd¹⁴
-HBeAg positief

Is het virus inactief – je patiënt is dan drager van het virus, maar is ook besmettelijk – dan is HBsAg verhoogd, maar HBV-DNA laag (< 2000 IU/ml), ALAT normaal en HBeAg negatief.⁸

Ontsteking van de lever

Het hepatitis B-virus behoort tot de familie van de Hepadnaviridaena. Deze Hepadna-virussen nestelen zich bij voorkeur in levercellen.⁷ Na binnenkomst verspreidt het virus zich via het bloed door het lichaam. Andere organen worden met rust gelaten, maar aangekomen in de lever wordt het virus door de hechting aan specifieke receptoren opgenomen in de levercel. Het richt dan nog geen schade aan.

‘Het virus zelf maakt iemand niet ziek’, vertelt Carina Verstraete. ‘Dat gebeurt pas als het afweersysteem actief wordt. Dat gaat cellen opruimen die virusantigenen bevatten.’

Symptomen vaak afwezig

Daarbij bepaalt de kracht van de afweerreactie het klinische beeld.⁷ Bij ongeveer 90% van de volwassen mensen reageert het afweersysteem precies goed en geneest hepatitis B vanzelf binnen een half jaar. Soms met klachten als moeheid, ‘griep’, een slechte eetlust en misselijkheid, maar meestal zonder symptomen.

Overdracht van het virus vindt plaats via bloed-contact, seksueel contact of verticale transmissie

Bij een sterke afweerreactie van het lichaam kan er ook een acute icterische hepatitis ontstaan. Kenmerken zijn geelzucht (geel oogwit en een gele huid), donkere urine (de kleur van sterke thee) en een licht gekleurde ontlasting (de kleur van stopverf). Deze symptomen passen bij een verhoogd bilirubinegehalte (uiteindelijk te meten in het bloed).

Als het afweersysteem te zwak reageert op het virus, kan er een chronische infectie ontstaan. Dat gebeurt bij 10% van de volwassen mensen met een acute hepatitis B-infectie. Een andere bepalende factor bij het al dan niet chronisch worden van de infectie is de leeftijd. Hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op chronische hepatitis.⁷

Vormen van chronische hepatitis B

Er bestaan 2 vormen van chronische hepatitis B: een actieve en een inactieve infectie. In beide gevallen is de patiënt besmettelijk, maar behandeling met antivirale middelen is alleen nodig bij een actieve infectie.

De huisarts controleert elke 6 maanden of de infectie actief is geworden. Dat is belangrijk, omdat door een chronische actieve hepatitis B-infectie levercirrose kan ontstaan en jaren later soms ook leverkanker.

Door een chronische actieve hepatitis-B infectie kan levercirrose ontstaan en jaren later soms ook leverkanker

Bij een chronische actieve hepatitis B onderzoekt de verpleegkundig specialist allereerst de mate van beschadiging van de lever. Verstraete: ‘Een gezonde lever is soepel, maar door fibrose wordt het orgaan steeds stijver. Daarom kijken we bij een beschadigde lever ook naar de leverfunctie.’

Functioneren van de lever

Hoe het met de mate van beschadiging van de lever gesteld is, controleert de verpleegkundig specialist met de FibroScan of elastografie. Naast de eerdergenoemde uitslagen van F0 tot en met F4, die de stijfheid door verlittekening van de lever aangeeft, kan ze daarnaast ook het functioneren van een cirrotische lever meten.

‘Dat kan namelijk heel goed los van elkaar staan’, zegt de verpleegkundig specialist. ‘Soms is er sprake van een cirrose, maar functioneert de lever toch nog goed. We spreken dan van een gecompenseerde cirrose.’

Hoe goed de lever werkt, wordt duidelijk met de zogenoemde Child-Pugh Score. Afhankelijk van de bloedwaarden van bilirubine en albumine, en de INR én eventuele aanwezigheid van ascites (vochtophoping in de buikholte) en hepatische encefalopathie (een syndroom met verwardheid en neuromusculaire stoornissen als gevolg van de ophoping van gifstoffen) wordt de Child Pugh Score^9,10 onderverdeeld in:

klasse A: score 5-6 lichte leverfunctiestoornis met goede leverfunctie
klasse B: score 7-9 punten: matige leverfunctiestoornis
klasse C: score 10-15 punten: ernstige leverfunctiestoornis

Behandeling met virusremmers

‘De behandeling van een actieve hepatitis B-infectie bestaat meestal uit orale toediening van de virusremmers entecavir of tenofovir. Deze laatste wordt ook gebruikt bij hiv, zegt Inge de Kroon.

Tenofovir is er in 2 vormen, vertelt ze: tenofovir disoproxil fumaraat ofwel TDF en tenofoviralafenamide, afgekort TAF.

‘Bij mensen met een verminderde nierfunctie kiezen we in UMC Utrecht voor TAF. TAF is een prodrug van tenofovir en is relatief nieuw op de markt. Het is mogelijk ook minder schadelijk voor de nieren en botten, omdat er een lagere dosis nodig is. TAF wordt namelijk omgezet tot tenofovir in de levercel en niet in het bloed.’ ¹¹

Verpleegkundige aandachtspunten

Als verpleegkundige moet je weten of je patiënt een hepatis B-infectie doorgemaakt heeft of gevaccineerd is, stelt Inge de Kroon. Het is belangrijk om te weten of je patiënt mogelijk een opvlamming kan krijgen bij een verminderde afweer (bijvoorbeeld bij het gebruik van biologicals, immunosuppressiva of chemotherapie).

In de chronische variant geeft hepatitis B geen duidelijke klachten. Algemene voorzorgsmaatregelen op het gebied van hygiëne en het voorkomen van prikaccidenten gelden voor alle patiënten. Algemeen verpleegkundigen hebben dus met name een rol in signaleren en voorlichten.

Verstraete: ‘Wees er bij eerstegeneratiemigranten alert op dat zij een grotere kans hebben om het virus bij zich te dragen. Het is goed om dit op te nemen in de anamnese van deze patiëntencategorie. Als verpleegkundige kun je verwijzen naar de huisarts voor een test.’

Bij prikaccidenten is de kans op overdracht van hepatitis B veel groter dan van hiv en hepatitis C

Ook bij patiënten die weten dat ze het virus hebben, kun je als verpleegkundige het gesprek aangaan. ‘Vraag bijvoorbeeld of familieleden getest of gevaccineerd zijn, hoe lang hij al weet dat hij het virus heeft, en of hij hierover praat met anderen’, adviseert Verstraete. Zo kun je als verpleegkundige het heersende stigma aankaarten.

‘Het is goed om je te realiseren dat veel patiënten zich verschrikkelijk en soms ‘vies’ voelen als ze horen dat ze hepatitis B hebben. ‘Mijn bloed is vies’, zeggen ze dan. Dat kan een goed gesprek met je patiënt belemmeren. Ga daar professioneel mee om en peil of de patiënt behoefte heeft aan een gesprek door bijvoorbeeld te vragen: ‘Veel mensen met hepatitis B hebben er moeite mee om erover te vertellen, hoe is dat bij u?’

Met dank aan: Prof. Dr. Isabelle Colle, ASZ Ziekenhuis te Aalst, en Dr. Jean-Louis Coenegrachts en Dr. Filip Janssens, Jessa Ziekenhuis te Hasselt

Noten

1 Hofstraat SHI, Falla AM, Duffell EF, Hahne SJM, Amato-Gauci AJ, Veldhuijzen IK, et al. Current prevalence of chronic hepatitis B and C virus infection in the general population, blood donors and pregnant women in the EU/EEA: a systematic review. Epidemiol Infect. 2017:1-13.

2 European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection.

3 Journal of Hepatology, August 2017, Volume 67, Issue 2, Pages 370–398.

4 Ahmad AA, Falla AM, Duffell E, Noori T, Bechini A, Reintjes R, et al. Estimating the scale of chronic hepatitis B virus infection among migrants in EU/EEA countries. BMC Infect Dis. 2018;18(1):34.

5 Falla AM, Hofstraat SHI, Duffell E, Hahne SJM, Tavoschi L, Veldhuijzen IK. Hepatitis B/C in the countries of the EU/EEA: a systematic review of the prevalence among at-risk groups. BMC Infect Dis. 2018;18(1):79.

6 RIVM. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten 2019. Te downloaden via lci.rivm.nl

7 RIVM. Richtlijn Hepatitis B. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hepatitis-b

8 Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B: Natural history and treatment. Semin Liver Dis 2006;26:130-41.

9 Child CG, Turcotte JG (1964). Surgery and portal hypertension. In Child CG (ed.). The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders. pp. 50–64.

10 Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. The British Journal of Surgery. 60 (8): 646–9. doi:10.1002/bjs.1800600817. PMID 454191.

11 In een meta-analyse uit 2018 vond de auteur van dit artikel andere uitkomsten, namelijk dat TDF en TAF waarschijnlijk hetzelfde schadelijke effect op de nieren en botten hebben wanneer er geen booster (ritonavir of cobicistat) wordt gebruikt. Als er wel een booster wordt gebruikt, heeft TAF een iets minder schadelijk effect op de nieren en botten. Hill A, Hughes SL, Gotham D, & Pozniak AL (2018). Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate: is there a true difference in efficacy and safety?. Journal of Virus Eradication, 4, 73-80.

12 https://amazingerasmusmc.nl/actueel/stille-epidemie/

13 Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;40(no. RR-13):1-20.

14 Bij een chronische leverontsteking is ALAT-waarde maximaal 5 keer hoger dan normaal. Bij een acute hepatitis is er sprake van een sterk verhoogde ALAT-enzymactiviteit: meer dan 15 keer hoger dan normaal. Bij mensen die geen leverziekten hebben is de ALAT-activiteit bij mannen kleiner dan 45 U/l en bij vrouwen kleiner dan 35 U/l. Aan licht verhoogde waardes zonder klachten wordt niet direct een betekenis toegekend.