Een patiënt gaat voor een laparoscopische cholecystectomie. Een uur na ok gaat het mis. Door klinisch redeneren bepaal je wat er aan de hand is en welke verpleegkundige interventies je start om de patiënt te stabiliseren. (Maak ook de toets en verdien twee accreditatiepunten.)
Dit artikel is verschenen in Nursing-magazine februari 2018
In deze Nursing Challenge over klinisch redeneren bij hypovolemische shock leer je:
- wat klinisch redeneren in de praktijk betekent
- welke symptomen passen bij hypovolemische shock
- welke zorg in deze situatie nodig is
- welke vitale functies een rol spelen en wat hun prioriteit is
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel Marc Bakker, Alexia Hageman
toets Anna-Marie Mollink
Interventies onderbouwen met kennis van de fysiologie, anatomie en farmacologie. Oefen het klinisch redeneren met deze casus, waarin een patiënt post-ok een acute hypovolemische shock ontwikkelt.
Simpel gezegd, is klinisch redeneren ‘het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk, met als doel klinische problemen systematisch te verwoorden, te analyseren en op te lossen.’ Om dit zo gestructureerd mogelijk te doen, kun je gebruikmaken van de methodiek van het klinisch redeneren in zes stappen, beschreven door Marc Bakker, oud-verpleegkundige en nu expert lecturer klinisch redeneren bij Expertisecentrum ProActive Nursing van VUmc Amstel Academie/VUmc Academie in Amsterdam.1
Casus2
De 60-jarige meneer Korevaar heeft zijn galstenen laten verwijderen middels een laparoscopische cholecystectomie. Tijdens de operatie heeft meneer weinig bloed verloren. Hij ligt nu op de recovery. Meneer heeft een passieve wonddrain in de linkerbovenbuik. Plotseling daalt zijn tensie en is meneer tachycard. Ook produceert hij weinig urine. Hij ziet bleek, voelt klam aan en is suf, maar reageert wel op aanspreken. De wonddrain heeft nu 150 cc bloed geproduceerd. De buikomvang is niet toegenomen en meneer heeft geen pijn.
Klinische parameters meneer Korevaar op de recovery
Parameters |
Situatie om 14.00 uur |
Situatie om 15.00 uur |
---|---|---|
Reactiepatroon |
alert |
reageert op aanspreken, suf |
Oriëntatie |
goed |
goed |
Ademfrequentie |
8/min |
20/min |
SpO2 (saturatie) |
97% |
97% |
NIBP/MAP |
200/120, 147 |
100/55, 70 |
Hartfrequentie |
90/min |
ST, 120/min |
Hartritme |
sinusritme |
sinustachycardie |
Pulsaties |
krachtig |
week, vlak |
Halsvenen |
vlak |
vlak |
Cap. refilltijd |
– |
> 1 sec |
Kleur |
normaal |
bleek, grauw |
Diurese |
– |
20 ml/uur |
Turgor |
normaal |
normaal |
Kerntemperatuur |
36 °C |
36 °C |
Pijnscore |
0 |
0 |
Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Beoordeel de situatie, het klinisch beeld en de voorgeschiedenis van de patiënt en geef je aanbeveling.
Om dit goed te kunnen doen, gebruiken we voor deze casus de redeneerhulp SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation).
S: Het gaat om een postoperatieve patiënt na cholecystectomie. Patiënt is suf, maar goed aanspreekbaar, ziet bleek en voelt klam. Er is sprake van tachycardie, hypotensie en oligurie. De drain produceert 150 cc helderrood bloed.
B: Uit de status blijkt dat deze man bekend is met hypertensie (onbehandeld). Gebruikt geen medicatie. In 1976 is hij twee keer geopereerd aan een HNP (hernia).
A: Patiënt heeft waarschijnlijk een hypovolemie door een nabloeding.
R: Er moet een arts bij komen om een diagnose te stellen en een beleid af te spreken. De nabloeding moet zo snel mogelijk gestopt worden om meneer Korevaar te stabiliseren. Omdat meneer niet bekend is met hartfalen zet je het bed vast in Trendelenburg en het infuus open.
Stap 2: Klinische probleemstellingen
Beredeneer welke orgaansystemen of vitale functies bij de situatie betrokken zijn en welke prioriteit deze hebben. Op basis van de parameters kun je zien dat het bij deze casus gaat om de volgende orgaansystemen: cardiovasculair systeem (bloeddruk, hartfrequentie, pulsaties, halsvenen, capillaire refilltijd en kleur), respiratoir systeem (ademfrequentie), vocht- en elektrolytenbalans (lage urineproductie), het bloed (hoge ademfrequentie door verzuring). Gezien het klinisch beeld zit het grootste probleem in het cardiovasculaire systeem en dat heeft dus de hoogste prioriteit.
Cardiovasculair systeem
Bij het cardiovasculair systeem gebruiken we de volgende vijf klinische aandachtspunten als redeneerhulp om de problemen inzichtelijk te maken:
- Veneus aanbod
2. Prikkelvorming
4. Arteriële distributie
Op basis van de parameters kunnen we dus zien dat er iets aan de hand is en met de klinische aandachtspunten kunnen we beredeneren wat er aan de hand is. Door de ernstige bloeding is er een hypovolemie. In het cardiovasculaire systeem gebeurt dan het volgende: door het bloedverlies zakt de bloeddruk. Dit wordt opgemerkt door de drukgevoelige sensoren in de aorta en halsslagaders. Die geven dat door aan de hersenstam. De hersenstam geeft slagadertakjes (arteriolen) via het sympathisch zenuwstelsel opdracht om zich te vernauwen. Dat verhoogt de perifere weerstand en voorkomt snelle bloeddrukdaling.
Patiënten met een hypovolemie zullen doorgaans inactief worden, en soms ook onrustig en gedesoriënteerd
Onder normale omstandigheden zit het grootste deel van ons volume in het veneuze compartiment. Ook de veneuze bloedvaten worden onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel samengeknepen. Het aanwezige bloed kan dan alleen richting het hart. Het effect is een tijdelijk verhoogd veneus aanbod. De hersenstam werkt via het vegetatieve zenuwstelsel ook op de sinusknoop van het hart, die reageert met een tachycardie. Adrenaline ondersteunt alle bovengenoemde invloeden op hart en bloedvaten. Het tijdelijk verhoogde veneuze aanbod en de verhoogde prikkelvorming (op het hart) geven ook een verhoogde pompfunctie (de hoeveelheid bloed die het hart per minuut pompt). Zo is het bloedverlies nog enigszins te compenseren. Omdat het circulerende bloed naar de vitale organen wordt gestuurd (arteriële distributie), ontstaat elders vasoconstrictie. Daardoor krijgen verschillende organen minder bloed: de huid, spieren, darmen en nieren. De microcirculatie van deze organen verslechtert daardoor en de cellen zullen overgaan op een anaerobe verbranding en gaan verzuren.
Respiratoir systeem
Bij het respiratoir systeem gebruiken we de volgende vijf klinische aandachtspunten als redeneerhulp:
-
Luchtwegen
-
Ademprikkel
-
Ademarbeid
-
Diffusie/gaswisseling
-
Pulmonale perfusie
Op zich is er in deze casus niet direct een probleem met het respiratoire systeem, maar dit systeem reageert wel op de hypovolemie. Met de luchtwegen is ogenschijnlijk niks aan de hand. De ademprikkel (zie ademfrequentie) was laag (14.00 uur: 8/minuut) en is nu verhoogd (15.00 uur: 20/minuut). Dit komt vooral door de verzuring van het bloed. Hierdoor raken de chemoreceptoren in de aorta en de arteria carotis geprikkeld. De hersenstam registreert dit en prikkelt op zijn beurt het respiratoir systeem om harder te werken (ademprikkel). Dat leidt tot een verhoogde ademarbeid, hetgeen de patiënt op dit moment nog goed aankan, gezien de saturatie. Uitputting ligt echter op de loer. De gaswisseling (diffusie) lijkt in orde, gezien de saturatie. De pulmonale perfusie is afgenomen. Door de hypovolemie komt er minder bloed in de longen dan normaal.
Vocht- en elektrolytenbalans
Vijf klinische aandachtspunten bij de vocht- en elektrolytenbalans:
-
Inname en behoefte
-
Watermassa
-
Osmolariteit
-
Nierfunctie
-
Mictie
De hypovolemie onttrekt veel vocht aan de weefsels. En door de lage bloeddruk is de doorbloeding van de nieren ook afgenomen. Met de inname van vocht is niets aan de hand, maar de behoefte is verhoogd. De watermassa in de inwendige organen is verlaagd. De osmolariteit is waarschijnlijk normaal. De nierfunctie is duidelijk te laag, want de patiënt plast nog maar 20 ml per uur en zal zijn afvalstoffen onvoldoende kwijtraken. Als de hypotensie te lang duurt, kan de nierfunctie door acute tubulusnecrose beschadigd raken (shocknier). De mictie zelf is niet verstoord.
Klinisch redeneren doe je samen
Klinisch redeneren is een vaardigheid die je alleen onder de knie krijgt als je het veel in de praktijk kunt oefenen. Dat kan met MOOS, een online kennis- & sociaal leerplatform, dat in de loop van 2018 gelanceerd wordt door Marc Bakker en collega’s, een van de auteurs van dit artikel. Je kunt hier informatie vinden over klinisch redeneren, cases inbrengen en bekijken en leerervaringen uitwisselen met collega’s. Het is een gesloten leersysteem waarmee je het klinisch redeneren op de eigen werkplek in de praktijk kunt brengen. Het is de bedoeling dat zorginstellingen via een gebruikerslicentie toegang krijgen, waarna iedere professional toegang heeft tot MOOS. Meer info: www.vumc.nl, zoek op ‘MOOS klinisch redeneren’
Bloed
Het bloed bepreken we aan de hand van de volgende klinische aandachtspunten:
-
Zuurstoftransport
-
Zuurbase-evenwicht
-
Stolling
-
Klinische chemie
Door het ernstige bloedverlies is er een verlaagd hemoglobinegehalte en een verminderd aantal rode bloedcellen. Hierdoor is de hoeveelheid zuurstof die het bloed naar de weefsels vervoert, laag (zuurstoftransport). Op cellulair niveau zal, in combinatie met de shock, een zuurstoftekort optreden, waardoor de cel overgaat op anaerobe verbranding. Dit heeft tot gevolg dat er lactaat vrijkomt, waardoor metabole acidose ontstaat (zuurbase-evenwicht). In deze casus zijn er geen aanwijzingen dat de stolling een probleem is. Er kunnen klinisch chemische veranderingen optreden door orgaanschade zoals aan de nieren, het hart en de lever. Om aan te tonen in hoeverre hier sprake van is, is aanvullend bloedonderzoek nodig.
Psychosociale problemen
In deze stap bekijken we ook de psychosociale problematiek. Dat doen we met behulp van een specifieke redeneerhulp, de zogeheten SCEGS.
S. Signalen en klachten; hoe ervaart de patiënt de situatie, waar heeft de patiënt last van.
C. Wat denkt de patiënt over deze situatie.
E. Wat voor emoties vertoont de patiënt op dit moment.
G. Wat voor een gedrag laat de patiënt zien.
S. Wat voor effect heeft dit op het sociale systeem van de patiënt.
Signalen: Meneer is alert, heeft een pijnscore van 0. Hij heeft het waarschijnlijk koud en zal zich verder niet lekker voelen. Het kan zijn dat hij zich door de hypovolemie misselijk en kortademig voelt. Cognitief: Meneer zal deze situatie waarschijnlijk niet snappen. Mogelijk dat hij de ernst van de situatie niet inziet. Emotie: Er lijkt geen sprake van opvallende of heftige emoties. De casus meldt dit niet. Misschien dat meneer de ernst niet inziet. Gedrag: Doorgaans zal de patiënt bij een hypovolemie inactief worden. Ook kunnen patiënten in deze situatie onrustig en gedesoriënteerd raken, maar daar lijkt in deze situatie geen sprake van te zijn. Meneer Korevaar blijft alert en goed georiënteerd. Sociaal systeem: Op dit moment is er geen familie aanwezig.
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek
Beredeneer welke informatie nog nodig is om de diagnose te kunnen stellen of de gevolgen van de hypovolemie aan te kunnen tonen.
De arts is hiervoor verantwoordelijk. Van jou als verpleegkundige wordt verwacht dat je meedenkt over de onderzoeken die moeten plaatsvinden om aan de ontbrekende informatie te komen. We gebruiken hiervoor de redeneerhulp met de onderzoeksvormen om te bedenken of er nog iets lichamelijk onderzocht moet worden:
-
Anamnese
-
Lichamelijk onderzoek
-
Laboratoriumonderzoek
-
Beeldvormend onderzoek
-
Fysiologisch functieonderzoek (ecg, inspanningstesten, et cetera)
De anamnese is hier niet van toepassing. Er kan wel gericht gekeken worden naar tekenen van een buikbloeding, zoals peritoneale prikkeling. De volgende labwaarden zijn van belang: Hb (voor zuurstoftransport), hematocriet (om het vochttekort in het bloed te bekijken), nierfuncties (kreatinine/ureum), leverfuncties (zullen gestegen zijn), bloedgas (om verzuring aan te tonen en zuurstoftransport te monitoren), lactaat (toont anaerobe verbranding aan), natrium, kalium. Verder zou er een echo van de buik gemaakt kunnen worden. Fysiologisch functieonderzoek is nu niet van belang.
Stap 4: Interventies en klinisch beleid
Beredeneer welke zorg nodig is, zowel somatisch als psychosociaal.
Prioriteit: stabiliseren tot tweede ok. Waarschuwen van de chirurg en de anesthesioloog. Voorbereidingen treffen voor de laparotomie die moet plaatsvinden om de veronderstelde bloeding te stelpen. Tot die tijd zijn de directe acties:
-
Meneer in Trendelenburg leggen, zodat het bloed uit de benen richting het hart stroomt. Dit ondersteunt het veneuze aanbod, waardoor het hart wat meer bloed krijgt om rond te pompen.
-
Het huidige infuus openzetten en vullen met NaCl 0,9%, een tweede infuusnaald inbrengen met een groot lumen en op geleide van de bloeddruk colloïdale infuusvloeistof in laten lopen (bedoeld om in de bloedbaan te blijven). Gezien de voorgeschiedenis van deze patiënt (geen cardiale status) kan dit zonder gevaar.
-
Een arterielijn inbrengen om goed te kunnen vullen.
-
Packed cells bestellen voor transfusie.
-
Meneer moet een katheter en een urimeter krijgen, om de urineproductie te observeren.
-
Drie liter zuurstof toedienen.
-
Monitorbewaking: bloeddruk, hartfrequentie, hartritme, ademfrequentie, zuurstofsaturatie.
-
Drainproductie blijven observeren.
Psychosociaal
De begeleiding is gericht op de problematiek zoals we die vastgelegd hebben met behulp van de SCEGS.
Signalen: Mocht de patiënt pijn hebben, dan zal er pas op de ok wat aan gedaan worden. Wees voorzichtig met pijnstilling, want deze kan de cardiovasculaire compensatiemechanismen verstoren.
Cognitief en Emoties: Probeer erachter te komen hoe de patiënt reageert op de situatie en begeleid hem hierin. Gedrag: Reageer rustig, om paniek te voorkomen. Sociaal systeem: Informeer de familie van de patiënt.
Stap 5: Klinisch verloop
Beschrijf het verloop op de korte en lange termijn: de prognose, complicaties en risico’s. Meneer is nogmaals voor ok gegaan. Er wordt 2,5 liter bloed in de buik gevonden. Tijdens de eerste operatie blijkt een takje van de poortader te zijn geraakt. Meneer Korevaar krijgt 2 pc’s (erytrocyten) en 1 FFP (Fresh Frozen Plasma) op de ok. Postoperatief gaat hij naar de ic en krijgt daar nog 2 pc’s toegediend. Daarna is meneer stabiel. De vitale functies zijn hersteld. De drain produceert geen bloed meer. De diurese is voldoende. Meneer kan in een halfzittende houding verpleegd worden en is opgelucht dat de operatie achter de rug is. Hij kan zich de eerste dag postoperatief met hulp verzorgen op bed, de zelfzorg wordt de dagen erna uitgebreid. Dieet wordt van helder vloeibaar tot gewoon dieet rustig opgebouwd. Hij gaat goed hersteld met ontslag, zonder restschade.
Stap 6: Nabeschouwing
In de nabeschouwing bekijk je of bijvoorbeeld de patiëntveiligheid wel optimaal was. Je kijkt naar de kwaliteit van de beroepsuitoefening of naar eventuele ethische dilemma’s. En uiteraard naar wat je er als verpleegkundige zelf van hebt geleerd.
Noten
-
Marc Bakker, Coen van Heycop ten Ham. Proactive Nursing, Klinisch redeneren in zes stappen. Boom/Lemma, 2014. – Op www.proactivenursing.nl kun je terecht voor meer informatie over klinisch redeneren.
-
Dit artikel is gebaseerd op een waargebeurde praktijkcasus (de naam van de patiënt is gefingeerd). De gegevens en parameters uit deze casus zijn onbewerkt overgenomen.
3. The Medical dictionary: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com.
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak? Doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over twee vakinhoudelijke artikelen.
Hoe werkt het?
- Iedere maand verschijnen in Nursing magazine twee artikelen, waaraan een online kennistoets is verbonden
- Het gaat om een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
- Toetsen (en artikelen) staan online op www.nursing.nl/challenge, en zijn alleen beschikbaar voor abonnees
- Per toets verdien je één of twee accreditatiepunten
- Per jaar kun je 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
- Aan het eind van het jaar winnen de vijf beste deelnemers mooie prijzen
- De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvragen klinisch redeneren bij hypovolemische shock
- Meneer Korevaar heeft een laparoscopische cholecystectomie gehad en een uur na de operatie komt meneer in de problemen op de recovery. Hij krijgt symptomen van een hypovolemische shock. De verpleegkundige meet de klinische parameters. Welke parameter zal als eerste gaan afwijken bij een hypovolemische shock?
A Urineproductie
B Hartfrequentie
C Ademhaling
D Bloeddruk
Stelling I: Een infuus NaCl 0,9% heeft minder invloed op het circulerend volume dan een infuus met colloïdale infuusvloeistof.
Stelling II: Bij een patiënt in Trendelenburg krijgt het hart meer arterieel aanbod van bloed en neemt de pompfunctie toe.
A Alleen stelling I is juist
B Alleen stelling II is juist
C Beide stellingen zijn juist
D Beide stellingen zijn onjuist