Nursing Challenge: herkennen en behandelen van lymfoedeem

Mogelijke klachten van lymfoedeem zijn: zwelling, een zwaar gevoel in arm of been, een pijnlijk gevoel, tintelingen, beperkingen in de beweging, beperkingen in het dagelijks functioneren, huidafwijkingen en infecties.¹ Damstra: ‘Al deze klachten kunnen je op het spoor brengen van oedeem. Daarnaast kun je ook letten op factoren als een hoog gewicht (BMI) en weinig lichaamsbeweging, omdat dat de grootste risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van lymfoedeem. De patiënt uit het voorbeeld zou best eens te veel in zijn stoel kunnen zitten.

Andere aanwijzingen voor oedeem zijn: een grotere omtrek van arm/been dan de andere ledemaat, en het kunnen drukken van putjes (pitting-test) (zie afbeelding 1). Bij de pitting-test is het belangrijk om lang genoeg, 20 à 30 seconden, hard met je duim op de zwelling te drukken. Leg je duim boven bot of spier, zodat je een stevige ondergrond hebt. In de beginfase van oedeem kun je een putje in de zwelling drukken. Een positieve pitting-test betekent dus dat het lymfoedeem nog niet heel lang bestaat. In een latere fase verhardt het weefsel en is er geen putje meer in de zwelling te drukken.’

Lymfoedeem begint meestal sluipend, maar verergert vaak: er ontstaat steeds meer vocht, dat steeds meer bijkomende klachten geeft, zoals moeilijker kunnen bewegen en infecties. Er ontstaan ook onherstelbare veranderingen, zoals een vervetting van het weefsel en huidveranderingen. Vervetting ontstaat door langdurige lymfestuwing, die groei van vetcellen veroorzaakt. Huidveranderingen zijn bijvoorbeeld een verharding van de huid en wratachtige verschijnselen. Een snelle herkenning en behandeling zijn belangrijk om deze onherstelbare veranderingen te voorkomen.²

Een arts stelt vast of er daadwerkelijk sprake is van lymfoedeem, en wat daarvan de oorzaak is. De arts sluit ook eventuele andere oorzaken van een zwelling of vochtophoping uit, bijvoorbeeld een tumor of trombose.¹ Damstra: ‘Onze aanvullende diagnostiek bestaat uit volumemeting van de zwelling, omtrekmeting van arm of been, de pitting-test, het bepalen van de BMI, het afnemen van ‘kwaliteit-van-leven-vragenlijsten’ en de proef van Stemmer.’ Bij de proef van Stemmer kijk je of je een huidplooi op kunt pakken tussen de tweede en derde teen op de voetrug. Lukt dit niet doordat de huid te verdikt is, dan is het teken van Stemmer positief. Bij een positieve proef van Stemmer bestaat het oedeem al langer.¹ 

Damstra vervolgt: ‘Om tot een goed behandelplan te komen, maakt de arts een gezondheidsprofiel van de patiënt, met niet alleen medische factoren maar ook dagelijkse activiteiten, psychosociale en omgevingsfactoren. Hiervoor gebruikt hij de ICF (International Classification of Functioning, disability and health³), ook besproken in de Richtlijn Lymfoedeem.² Het ICF-model gebruiken professionals ook bij het verder monitoren van het lymfoedeem.’

De behandeling is onder te verdelen in een initiële behandelfase en een onderhoudsfase. De initiële fase is gericht op het zo snel mogelijk verminderen van het oedeem. Het is een intensieve fase met soms wel dagelijksbehandeling, bestaande uit een combinatie van zwachtelen, oefeningen, bewegen, informatie geven over dieet en huidverzorging, en soms manuele lymfedrainage (een vorm van massage). Ook onderdeel van de behandeling is het aanleren van vaardigheden. Zo leert de patiënt indien mogelijk om zelf te zwachtelen en om via de pitting-test zelf te kunnen signaleren wanneer er opnieuw lymfoedeem ontstaat.¹ De initiële fase duurt zolang het oedeem nog vermindert, meestal zo’n 6 tot 12 weken. Reageert het lymfoedeem na zo’n 6 tot 10 weken niet goed op de behandeling, zorg dan dat de patiënt aanvullende diagnostiek en een nieuw behandeladvies krijgt. Verwijs desnoods door naar de dermatoloog.’

Overgewicht en te weinig beweging zijn risicofactoren voor lymfoedeem

Pas als het oedeem niet meer afneemt, begint de onderhoudsfase. Daarin ligt de nadruk op het stabiel houden van het lymfoedeem, op gewicht blijven, genoeg bewegen, en het voorkomen van complicaties, zoals een wondroosinfectie of een ulcus bij veneuze insufficiëntie. In deze fase is ook veel aandacht voor het dagelijks functioneren. Omdat lymfoedeem chronisch is, duurt de onderhoudsfase zolang de patiënt leeft. Damstra: ‘In beide fasen zijn compressie, gewichtsvermindering en meer bewegen belangrijke onderdelen van de behandeling. Compressie stimuleert de bloeddoorstroming en veneuze afvloed. Daarnaast verbetert het de lymfafvloed, vermindert het de vochtproductie (veneuze filtratie), en vermindert het een eventuele ontsteking. Gewichtsvermindering verlaagt de hoeveelheid lymfevocht dat uit de veneuze capillairen naar het weefsel filtreert. En beweging stimuleert de natuurlijke lymfepomp, en verbetert de bloeddoorstroming en veneuze afvloed.

Langdurig lymfoedeem kan onherstelbare gevolgen hebben, zoals een vervetting van het weefsel en huidveranderingen

Het zijn alle drie conservatieve maatregelen met veel resultaat, waarbij de verpleegkundige een belangrijke rol speelt bij de voorlichting. De verpleegkundige kan ook de compressietherapie toepassen, maar dient hiervoor wel extra geschoold te zijn. Compressietherapie is het aanbrengen van druk in het oedeemgebied, bijvoorbeeld door zwachtelen, het dragen van een therapeutische elastische kous of pressotherapie (drukgolven met masserende werking). Door de aangebrachte druk neemt de druk in de weefsels toe. Daardoor treedt er minder vocht uit die weefsels en neemt de opname van lymfe door de lymfecapillairen toe. Compressie verbetert dus zowel de functie van het veneuze systeem in het oedeemgebied, als de functie van het lymfestelsel.’

Er zijn veel compressiematerialen en -technologieën. Het ‘WCS Kenniscentrum Wondzorg’ en de ‘Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie’ maakten een praktische leidraad.⁴ Welk materiaal geschikt is, hangt onder meer af van het al dan niet ambulant zijn van de patiënt. Damstra: ‘Langerekverbanden gebruik je bij niet-ambulante patiënten, omdat deze verbanden een hogere rustdruk geven. Bij ambulante patiënten gebruik je korterekbandages, die juist een hogere werkdruk geven.’ Welke vorm van compressie geschikt is, hangt ook af van de behandelfase. ‘Zwachtelen doe je vooral in de initiële fase, maar ook in de onderhoudsfase kan het belangrijk zijn dat patiënten zelf blijven zwachtelen met bijvoorbeeld een klittenbandsysteem. De elastische kous hoort alleen thuis in de onderhoudsfase, wanneer je geen putjes meer kunt drukken. In de initiële fase kan het oedeem namelijk nog verminderen, waardoor kousen kunnen afzakken.’

Een arm of been met lymfoedeem is gevoelig voor infecties. Damstra: ‘Lymfevocht is eiwitrijk vocht en daardoor een goede voedingsbodem voor bacteriën, terwijl door de lymfafvloedstoornis de afweer in het betreffende lichaamsgebied minder goed is. Daarnaast is de huid kwetsbaarder door het oedeem, waardoor er sneller wondjes ontstaan, die ook weer minder snel dicht gaan. Bij ieder wondje ontstaat nieuwe oedeemvorming, wat de genezing verder vertraagt. Ieder wondje – ook een onzichtbare -beschadiging – kan in principe een ingang zijn voor een bacterie, die een infectie kan veroorzaken. Een schimmelinfectie of splinter kan eveneens de barrièrefunctie van de huid beschadigen. Een infectie geeft ook nieuwe schade aan het lymfestelsel, waardoor het oedeem verergert en het infectierisico nog meer toeneemt. Een vicieuze cirkel. Heeft je patiënt een wondje, ontsmet het dan goed met een vloeistof op alcoholbasis, pas compressie toe en zorg dat je patiënt voldoende beweegt.’

Erysipelas

Eén van de complicaties bij lymfoedeem is het ontstaan van erysipelas (wondroos). Erysipelas (zie afbeelding 2) is een acute infectie van de oppervlakkige huidlaag door bacteriën, meestal streptokokken. Bij erysipelas ontstaat een scherp afgegrensde rode plek, met warmte, zwelling, pijn en vaak hoge koorts.⁴ Damstra: ‘Erysipelas is ernstig omdat het sepsis kan geven; een patiënt kan eraan doodgaan. Bij erysipelas moet de patiënt dan ook zo snel mogelijk antibiotica krijgen om dergelijke complicaties te voorkomen.

Naast antibiotica krijgt de patiënt met erysipelas ook compressietherapie. Als verpleegkundige heb je een belangrijke rol om de infectie te signaleren. Vermoed je erysipelas, verwijs je patiënt dan direct door naar een arts. Het kan trouwens ook andersom: dat erysipelas ontstaat als een eerste teken dat er sprake is van lymfoedeem. Bijvoorbeeld wanneer je geen verklaring vindt voor de ontsteking, zoals bij mensen zonder suikerziekte, zonder veneuze insufficiëntie en zonder een al bekend lymfoedeem.’

Bij lymfoedeem is het belangrijk dat de verpleegkundige de patiënt voorlicht over het infectierisico, de hygiëne en leefregels. ‘Vertel je patiënt hoe hij wondjes voorkomt, en hoe hij zijn huid goed schoonhoudt en verzorgt’, aldus Damstra. Het advies is om antibacteriële zeep of crème te gebruiken, en de huid in te smeren met een vochtvasthoudende crème, om te voorkomen dat de huid uitdroogt en er kloofjes ontstaan. Bij lymfoedeem aan de benen is een goede huidzorg van de voetzool belangrijk en wordt op blote voeten lopen afgeraden om wondjes en schimmelinfecties te voorkomen.²

Vertel de patiënt uit het begin van het artikel dus ook waarom het zo belangrijk is dat hij vaker uit zijn stoel komt en gewicht verliest. Soms is verwijzing naar een diëtist nodig.’ Omdat lymfoedeem chronisch is, heeft het effect op alle levensgebieden, zoals lichamelijke verzorging, lichaamsbeeld, relaties, werk en sport. Het helpt ook als je een luisterend oor biedt, informatie geeft, steunt en adviseert. Stagneert het verwerkingsproces, verwijs dan door naar psychosociale hulpverlening.²