De schildklier speelt een centrale rol in de stofwisseling. Lees hoe dit orgaan werkt, en wat er gebeurt bij schildklierstoornissen zoals hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie. De bijbehorende toets levert 2 accreditatiepunten op.
In deze Challenge over schildklieraandoeningen leer je:
1 hoe de anatomie en fysiologie van de schildklier eruitzien
2 hoe schildklieraandoeningen kunnen ontstaan
3 wat de symptomen van hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie zijn
4 hoe schildklieraandoeningen behandeld worden
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
beeld: AdobeStock, IStock
toets: Anna-Marie Mollink
Voor de stofwisseling is de schildklier essentieel. De klier kan te traag werken (hypothyreoïdie) of te snel (hyperthyreoïdie). Volgens gegevens van de Schildklierorganisatie Nederland1 hadden in 2014 ruim 500.000 mensen in Nederland een van deze aandoeningen. Circa 80% van hen heeft een hypothyreoïdie, 20% een hyperthyreoïdie. Bij apotheken staat het synthetisch schildklierhormoon in de top 10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen.2
Hypothyreoïdie
Mensen met een hypothyreoïdie kunnen de volgende klachten hebben: gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie, een trage hartslag, vochtophoping in de huid (myxoedeem) en traagheid. Ze zijn moe en vrouwen kunnen last hebben van menstruatiestoornissen. De huisarts kan op basis van deze klachten alleen nog niet de diagnose stellen. Daarvoor is een laboratoriumbepaling nodig van het vrije T4 en het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in het bloed. Bij een hypothyreoïdie ligt de bloedspiegel van het vrije T4 onder de normaalwaarden. De TSH-waarde is vaak als eerste verstoord en juist hoger dan de normaalwaarden.
Voor het diagnosticeren van een schildklierprobleem is bloedonderzoek nodig op vrij T4 en TSH
Oorzaak hypothyreoïdie
De oorzaak van de hypothyreoïdie ligt meestal binnen de schildklier (primaire hypothyreoïdie) en soms buiten de schildklier (secundaire hypothyreoïdie). De ziekte van Hashimoto is de belangrijkste primaire oorzaak van hypothyreoïdie. 90 tot 95% van mensen met een primaire schildklieraandoening heeft deze aandoening.3 De ziekte van Hashimoto is een auto-immuunziekte waarbij het afweersysteem de schildkliercellen kapot maakt. Deze ziekte komt hoofdzakelijk bij vrouwen voor.
De ziekte van Hashimoto is de belangrijkste oorzaak van hypothyreoïdie, hierbij maakt het afweersysteem de schildkliercellen kapot
Een secundaire hypothyreoïdie heeft meestal een iatrogene oorzaak. Een thyreoïdectomie zorgt met zekerheid voor een blijvende hypothyreoïdie, en ook een behandeling met radioactief jodium of bestraling van de hals kan tot een blijvende hypothyreoïdie leiden. Gebruik van lithium of jodiumbevattende medicijnen zoals amiodaron kan gepaard gaan met een tijdelijke hypothyreoïdie. Na het stopzetten van de behandeling neemt de schildklier zijn normale functie weer geleidelijk op, afhankelijk van de halfwaardetijd van het medicijn.
Behandeling hypothyreoïdie
De behandeling van een blijvende hypothyreoïdie bestaat uit een levenslange substitutietherapie met levothyroxine. Bijvoorbeeld Thyrax®, Euthyrox®, Eltroxin®, L-thyroxine® (niet allemaal verkrijgbaar in België). Soms krijgt de patiënt daarnaast Cytomel®, een tri-jodothyronine. Het doel is dat de patiënt zo veel mogelijk klachtenvrij is en dat de TSH-spiegels binnen de normaalwaarden liggen. Om tot de juiste dosering te komen, begint de patiënt met een startdosis van 50 tot 125 µg levothyroxine per dag.
Na 6 weken volgt een laboratoriumbepaling van het TSH en vrij T4. Eerder bloedonderzoek geeft nog geen betrouwbare waarde voor TSH. Op basis van de uitkomst van het laboratoriumonderzoek en hoe de patiënt zich voelt, zal de huisarts, endocrinoloog of (in Nederland) verpleegkundig specialist endocrinologie de dosis levothyroxine een stapje verhogen.
Bij patiënten met hartaandoeningen of meerdere cardiovasculaire risicofactoren is er risico op cardiale problemen zoals hartritmestoornissen. Daarom start de arts bij deze patiënten met een lagere dosering en bouwt hij deze langzamer op. Bij het ouder worden kan de behoefte aan levothyroxine afnemen tot 75% van de eerder benodigde dosis.
Inname van medicatie
Als de patiënt eenmaal goed is ingesteld, zal de arts het eerste jaar nog iedere 3-6 maanden controleren. Bij stabiele hormoonwaarden volgt daarna een jaarlijkse controle.
De patiënt moet het middel iedere dag op een lege maag innemen, minstens een half uur voor de maaltijd. Als dit niet bevalt, dan kan de patiënt het middel ook in de avond innemen, maar dan moet hij dit altijd blijven doen en daarop worden ingesteld. Inname op een lege maag is belangrijk (bijvoorbeeld tot een half uur voor het ontbijt of 2 uur na het avondeten), omdat voedsel in de maag de opname van het middel vermindert.
Innemen op een vast tijdstip voorkomt te grote schommelingen van de levothyroxinespiegel in het bloed.4 De patiënt krijgt voor zover mogelijk steeds hetzelfde merk levothyroxine van de apotheek, vanwege mogelijke verschillen in de opname van het medicijn.
Restklachten hypothyreoïdie
Patiënten zijn vaak opgelucht als ze eenmaal goed zijn ingesteld. Toch kunnen er ondanks de genormaliseerde hormoonspiegel restklachten blijven. Meestal gaat het dan om een vermindering van neurocognitieve functies, zoals geheugen, aandacht en concentratie en snelheid van informatieverwerking. Bovendien kunnen patiënten zich in het algemeen niet lekker voelen. Medisch gezien is hier niets aan te doen; er is geen duidelijke relatie tussen de hoogte van het TSH en de ernst van de restklachten.
Ondanks een goede instelling op medicatie kunnen patiënten problemen houden met geheugen, aandacht en informatieverwerking
Erkenning van de klachten en troost kunnen patiënten al veel helpen. Verder helpen adviezen voor het vinden van een balans tussen activiteiten die energie kosten en geven, en tips voor een slimme dagindeling.
Hyperthyreoïdie
Mensen met hyperthyreoïdie zijn vaak moe en nemen in gewicht af ondanks dat ze goed eten. Ze kunnen last hebben van diarree, overmatig transpireren, gejaagdheid, hartkloppingen, kunnen slecht tegen warmte en hebben soms uitpuilende ogen (exoftalmie). Ook bij deze patiënten kan de huisarts doorgaans niet alleen op grond van de klachten een diagnose stellen en geeft bloedonderzoek op TSH en vrij T4 uitsluitsel. Het TSH ligt onder de normaalwaarden en het vrije T4 ligt boven de normaalwaarden of is minstens hoger dan voorheen.3 Soms is enkel het vrije T3 verhoogd. Om de precieze oorzaak van de hyperthyreoïdie te achterhalen is aanvullend lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en eventueel echografisch onderzoek nodig.
Oorzaken hyperthyreoïdie
De belangrijkste oorzaak van hyperthyreoïdie is de auto-immuunziekte van Graves. Ongeveer 7-8 van de 10 patiënten met hyperthyreoïdie hebben de ziekte van Graves.3 Bij vrouwen van jonge en middelbare leeftijd is dit de meest voorkomende oorzaak. Bij de ziekte van Graves maakt het lichaam antistoffen (TSH-R) die zich net als TSH binden aan receptoren op de schildklier, waarmee ze de productie van T4 stimuleren.
Bij de ziekte van Graves binden antistoffen zich aan receptoren op de schildklier en stimuleren zo de productie van T4
Na de ziekte van Graves is het (multi)nodulair struma de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie.3 Deze aandoening komt voor bij 15% van de patiënten. Het is een diffuse knobbelvormige zwelling van de schildklier met haarden (noduli) die onafhankelijk van TSH-stimulatie schildklierhormoon produceren. De ziekte ontwikkelt zich in de loop van jaren, waarbij de schildklier langzaam in omvang toeneemt en het orgaan steeds onafhankelijker van TSH werkt.
Bij een subacute thyreoïditis is er sprake van een virale ontsteking van de schildklier. De patiënt heeft hevige keelpijn, koorts, koude rillingen, algehele malaise. Gedurende enkele weken tot maanden is er een overmaat aan schildklierhormoon in het bloed.
Behandeling hyperthyreoïdie
De behandeling van hyperthyreoïdie hangt af van de oorzaak. Bij een subacute thyreoïditis zijn medicijnen die de werking van de schildklier remmen niet effectief. De infectie moet vanzelf genezen. Bij heftige klachten kunnen bètablokkers de symptomen verminderen.
Bij hyperthyreoïdie door de ziekte van Graves of een multinodulair struma is wél behandeling nodig. De meest gebruikte behandeling is een volledige blokkade van de schildklier met het thyreostaticum thiamazol (Strumazol®). Als de patiënt veel klachten heeft, kan hij een bètablokker krijgen totdat het effect van het thyreostaticum merkbaar is.
Nadat de werking van de schildklier onderdrukt is, wordt het (mogelijk) tekort aan schildklierhormoon aangevuld met levothyroxine. Net als bij hypothyreoïdie wordt de dosering levothyroxine stapsgewijs opgebouwd. Ook spelen hier dezelfde problemen met therapietrouw en eventuele restklachten. Alternatieven die de arts kan overwegen zijn een lagere dosering thiamazol zonder levothyroxine, chirurgische behandeling of behandeling met radioactief jodium.
Bij het (multi)nodulair struma duurt de behandeling met het thyreostaticum levenslang of verloopt deze op geleide van controles van de hormoonspiegels. Bij de ziekte van Graves wordt deze behandeling een jaar na het bereiken van een normale T4-waarde stopgezet. De arts zal hierna in het eerste jaar om de 3 maanden controleren op TSH, en daarna jaarlijks. 40 tot 50% van de patiënten blijft langdurig in remissie.3
Therapietrouw
Voor verpleegkundigen bestaat er geen specifiek protocol voor patiënten met schildklieraandoeningen en ze hoeven in principe geen controles te doen. Het belangrijkste is om aandacht te hebben voor de therapietrouw. Patiënten moeten hun medicatie stipt blijven gebruiken en volgens de regels innemen. Neemt de patiënt de tabletten toch in met eten of drinken, dan neemt het lichaam minder hormoon op. Dit kan opgevangen worden door de dosering iets te verhogen op basis van de hormoonspiegels. Wel wordt het moeilijk de patiënt in te stellen als die de tabletten de ene keer met en de andere keer zonder eten inneemt.
De therapietrouw bij behandeling van schildklieraandoeningen is laag, net zoals bij andere chronische ziekten
Mocht de patiënt toch een dosis vergeten zijn, dan hoeft hij die niet alsnog in te nemen. Een enkele keer een dosis missen is niet erg omdat de werking lang aanhoudt, maar bij meerdere gemiste doses kunnen verschijnselen van hypothyreoïdie optreden.4
Verpleegkundigen in de wijk hebben verder een belangrijke signalerende rol. De therapietrouw bij behandeling van schildklieraandoeningen is laag, net zoals bij andere chronische ziekten. Patiënten kunnen schildkliergerelateerde klachten hebben vanwege therapieontrouw. Maar ook kan er – bijvoorbeeld in tijden van ziekte – sprake zijn van een lichte verhoging van schildklierhormoon door stresssituaties. Dit is een fysiologische verandering die bij schildklierpatiënten hetzelfde is als voor andere patiënten: een gezonde reactie op een bijzondere situatie.
Signaleer je klachten die kunnen wijzen op een hypo- of hyperthyreoïdie, vraag dan wanneer de patiënt de medicijnen voor het laatst heeft ingenomen, en of dat op de juiste manier is gebeurd (op een lege maag). Verder kun je vragen wanneer de laatste controle is geweest en eventueel adviseren om via de huisarts bloed te laten prikken. Bij chronisch slechte inname of bij ouderen kan het verstandig zijn de medicijnen op te laten nemen in een Baxterrol.
Wisselwerking medicijnen
Levothyroxine kan tijdens de instelfase het effect van orale anticoagulantia versterken. De huisarts moet het starten van de medicatie en aanpassingen van de dosis telkens bij de trombosedienst melden (niet van toepassing in België). Antacida, calciumzouten, magnesiumzouten, sucralfaat en ijzerzouten verminderen de absorptie van levothyroxine. Om die reden moet levothyroxine minstens 2 uur vóór deze geneesmiddelen worden ingenomen. Levothyroxine mag niet binnen 4 uur voor of na inname van colestyramine of colesevelam worden ingenomen, omdat deze de levothyroxine absorberen. Deze middelen worden tegenwoordig niet meer vaak voorgeschreven.
Levothyroxine kan tijdens de instelfase het effect van orale anticoagulantia versterken
Bij gelijktijdig gebruik van levothyroxine en orale oestrogenen (ook orale anticonceptiva met oestrogenen) kan de behoefte aan levothyroxine toenemen omdat oestrogenen zorgen voor een verlaging van de vrije T4-spiegel. Fenytoïne, carbamazepine en rifampicine veroorzaken een leverenzyminductie, waardoor er meer levothyroxine nodig is. 3
Restklachten
Ondanks de behandeling van een hypo- en hyperthyreoïdie houden veel patiënten klachten. Artsen en verpleegkundig specialisten kunnen bij persisterende klachten het welbevinden van patiënten monitoren met de ThyPro-vragenlijst5. Deze vragenlijst betreft de situatie in de voorgaande 4 weken en richt zich op 11 thema’s, zoals klachten, psychisch welzijn, invloed op uiterlijk, relaties en dagelijks leven.
Noten
1 Website Schildklier Organisatie Nederland. Voor België zijn geen cijfers bekend.
2 Volksgezondheid en zorg.
3 NHG Standaard Schildklieraandoeningen, 2019.
4 Apotheek.nl
5 Watt T, Cramon P, Hegedüs L, Bjorner JB, et al. The thyroid-related quality of life measure ThyPRO has good responsiveness and ability to detect relevant treatment effects. Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct;99(10):3708-17.
6 Stehouwer CDA en Koopmans RP, Leerboek interne geneeskunde, Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
Anatomie en fysiologie van de schildklier
De schildklier (glandula thyroidea) ligt aan de voorzijde van de hals, onder het strottenhoofd en tegen de luchtpijp aan. De schildklier is een endocriene klier die de hormonen thyroxine (T4) en tri-jodothyronine (T3) produceert en aan het bloed afgeeft. Deze hormonen spelen een centrale rol bij de regulatie van de stofwisseling van het lichaam: een tekort aan schildklierhormoon zorgt voor een trage stofwisseling, een teveel voor een snelle stofwisseling.3
De afgifte van schildklierhormonen wordt gereguleerd vanuit de hypothalamus en de hypofyse in de hersenen. Het hormoon thyrotropin-releasing hormone (TRH) uit de hypothalamus stimuleert de afgifte van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in de hypofysevoorkwab. Dit TSH zet de schildklier aan tot productie van T4 en T3. Voor deze productie is ook jodium nodig. Het T4 remt vervolgens de productie van TSH weer, waardoor de kring rond is en er een evenwicht ontstaat (zie feedbackschema).
De schildklier maakt 10 tot 20 keer zoveel T4 als T3. T4 is een overwegend inactief prohormoon, waarvan ongeveer een derde in de nieren, lever, hersenen, spieren en hypofyse wordt omgezet in het biologisch actieve T3. Beide hormonen zijn voor het grootste deel aan eiwit gebonden. In deze vorm zijn ze nog niet actief. Alleen het ongebonden, vrije T3 en T4 is actief, waarvan T3 uiteindelijk de koolhydraat- vet – en eiwitstofwisseling stimuleert.
De schildklier (glandula thyroidea) ligt aan de voorzijde van de hals, onder het strottenhoofd en tegen de luchtpijp aan. De schildklier is een endocriene klier die de hormonen thyroxine (T4) en tri-jodothyronine (T3) produceert en aan het bloed afgeeft. Deze hormonen spelen een centrale rol bij de regulatie van de stofwisseling van het lichaam: een tekort aan schildklierhormoon zorgt voor een trage stofwisseling, een teveel voor een snelle stofwisseling.3
De afgifte van schildklierhormonen wordt gereguleerd vanuit de hypothalamus en de hypofyse in de hersenen. Het hormoon thyrotropin-releasing hormone (TRH) uit de hypothalamus stimuleert de afgifte van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in de hypofysevoorkwab. Dit TSH zet de schildklier aan tot productie van T4 en T3. Voor deze productie is ook jodium nodig. Het T4 remt vervolgens de productie van TSH weer, waardoor de kring rond is en er een evenwicht ontstaat (zie feedbackschema).
De schildklier maakt 10 tot 20 keer zoveel T4 als T3. T4 is een overwegend inactief prohormoon, waarvan ongeveer een derde in de nieren, lever, hersenen, spieren en hypofyse wordt omgezet in het biologisch actieve T3. Beide hormonen zijn voor het grootste deel aan eiwit gebonden. In deze vorm zijn ze nog niet actief. Alleen het ongebonden, vrije T3 en T4 is actief, waarvan T3 uiteindelijk de koolhydraat- vet – en eiwitstofwisseling stimuleert.
Meer punten verdienen?
Maak ook de andere Nursing Challenge toetsen, je vindt ze via de Challenge-pagina.
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over twee vakinhoudelijke artikelen
Hoe het werkt
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl twee artikelen waaraan een kennistoets is verbonden: een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
-
Met de eerste toets verdien je 2 accreditatiepunten en met de tweede 1. Per jaar kun je dus 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
-
Aan het eind van het jaar winnen de drie beste deelnemers mooie prijzen
-
De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvraag Schildklieraandoeningen
Mevrouw Otten (42) komt bij de huisarts met vermoeidheidsklachten, gewichtstoename en kouwelijkheid. Verder heeft ze oedeem onder de huid en een trage hartslag. Welke diagnose kan hierbij passen?
A Ziekte van Hashimoto
B Ziekte van Graves
C Nodulair struma
D Subacute thyreoïditis
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.