Een PICC of perifeer ingebrachte centrale katheter biedt een toegangsweg tot de venen die relatief comfortabel is voor de patiënt. In dit artikel een stap-voor-stap handleiding om een PICC-lijn te verwijderen. (Maak ook de toets en verdien twee accreditatiepunten.)
Dit artikel is verschenen in Nursing-magazine maart 2018
In deze Challenge over de PICC-lijn leer je
1 wanneer een PICC precies wordt gebruikt |
2 hoe je de PICC verzorgt |
3 hoe de katheter wordt geplaatst en verwijderd |
4 wat kathetergerelateerde infecties zijn |
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel: Els Put
fotografie: Stefan Dewickere
toets: Anna-Marie Mollink
Diepe lijn voor de middellange termijn
Verpleegkundige handeling
Indicaties
Het grote voordeel van een centraal veneuze katheter of diepe lijn is dat je minder snel irritatie van het bloedvat krijgt en dat je verzekerd bent van een toegang tot de venen bij acute situaties. Welke diepe lijn er nodig is, is een keuze op basis van een venenassessment, een patiëntassessment en van het moment in de behandeling. Janssens: ‘Zo wacht je beter niet tot een patiënt niet meer te prikken is vooraleer je een diepe lijn laat plaatsen.’ Een PICC is een centraal veneuze katheter voor een middellange termijn – van vier weken tot vier – eventueel zes – maanden – voor intraveneuze therapie zoals chemotherapie, totaal parenterale voeding (TPV / Total Parental Nutrition: TPN) of langdurige antibioticatherapie. Je kunt ook bloedafnames doen via een PICC.
Locatie
Janssens: ‘We plaatsen een PICC meestal in de dominante arm, zodat de vaten in de niet-dominante arm goed blijven voor een eventuele AV-fistel bij nierdialyse. Chemotherapie, een belangrijke indicatie voor een PICC, is immers potentieel nefrotoxisch. Daarom spelen we op veilig voor de lange termijn. 3 Een dominante arm wordt ook intensiever gebruikt dan de niet-dominante arm, waardoor hij een betere bloeddoorstroming heeft. Dat beperkt de kans op trombose.’
Contra-indicaties
Er zijn weinig contra-indicaties voor het plaatsen van een PICC. Janssens: ‘We zijn gebonden aan de diameter van de bloedvaten van de bovenarm, want de katheter beperkt de flow in de ader. Wanneer die te veel ruimte inneemt, krijg je een hoger risico op trombose. Daarom kies je zorgvuldig de dikte van de PICC. We proberen maar één derde van het bloedvat met de katheter te vullen.4 Bijvoorbeeld, in een bloedvat van 4 mm gebruiken we een katheter van 4 french (= 17 à 18 gauge).’
Een PICC vraagt om wekelijkse verbandzorg en doorspoelen. Baden en zwemmen met een PICC wordt afgeraden tenzij de patiënt een zwemverband (bijvoorbeeld Secuderm®), gebruikt. Om te douchen kan de patiënt de katheter afdekken met een extra verband dat waterafstotend is, of met huishoudfolie.
‘Een PICC plaatsen we bij voorkeur in het middelste derde deel van de bovenarm, dat geeft de minste complicaties´
Plaatsing
Voor de plaatsing van een PICC hoeft een patiënt niet volledig plat te liggen, al is dat wel wat minder comfortabel voor diegene die de katheter plaatst. De prikplaats ligt meestal aan de binnenzijde van de bovenarm. Janssens: ‘De juiste bepaling van de prikplaats is erg belangrijk, omdat je weg moet blijven van arteriën en zenuwen. Je visualiseert het verloop en de diameter van de vene onder echografie en zoekt naar een gedeelte met een mooi recht verloop. We verdelen de bovenarm in drie zones: het onderste deel tegen de elleboog geeft meer hinder voor de patiënt, meer kans op nabloeding en compressie en daardoor meer bloedreflux in de katheter. Het bovenste derde deel, dicht bij de oksel, is warm, vochtig met meer haargroei en is daardoor minder geschikt in het kader van infectiepreventie. Daarom plaatsen we een PICC bij voorkeur in het middelste derde van de bovenarm. Dat geeft de minste complicaties en we kunnen de katheter er ook makkelijker fixeren’.5
Controle bij plaatsing
De plaatsing van een PICC is altijd een echogeleide punctie en vraagt om een controle van de kathetertippositie. Dat kan radiografisch tijdens de plaatsing of daarna. Janssens: ‘In de plaats van een RX-controle gebruiken we ook de ECG-techniek om de plaats van de kathetertip te controleren en dit gedurende de plaatsing zelf. De kathetertip moet opgeschoven worden doorheen de vena cava superior tot aan de ingang van het rechteratrium van het hart. Wanneer we de voerdraad van de katheter verbinden met een ECG-toestel zien we dat de P-top van het ECG groter wordt wanneer we het hart naderen. Eenmaal in het rechteratrium wordt hij meestal eerst negatief en nadien weer positief, of wordt hij weer kleiner. Door de wijziging van de P-top kan je dus exact de plaats van de overgang van de vena cava superior met het atrium visualiseren.’ Indien de maximale P-top duidelijk zichtbaar is en kan worden vastgelegd, is in principe geen RX-thorax nodig.
Janssens: ‘Tijdens de plaatsing let je op dat je geen arterie of zenuw aanprikt, de patiënt mag geen paresthesieën in zijn onderarm of vingers voelen. In dat geval kies je een andere aanprikplek. Die gevoelsstoornissen verdwijnen meestal enkele uren na plaatsing.’ Na de plaatsing is een beetje bloedlekkage vrij normaal. Daarom breng je een absorberend kompresje aan op het insteekpunt onder een afdekkend verband, bijvoorbeeld Tegaderm®.
Verwijderen van een PICC stap voor stap
Verwijderen van een PICC met kweek van de kathetertip*
-
Je neemt een kweek van de kathetertip bij een vermoeden van een kathetergerelateerde infectie of indien aanbevolen door het ziekenhuisprotocol.
Materialen
-
Kleine verbandset of steriele kompressen, steriel pincet en steriel veld
-
Steriel recipiënt met steriele afsluitdop voor bacteriologisch onderzoek
-
Steriele schaar
-
Onsteriele handschoenen
-
Chloorhexidine 0,5% in 70% alcohol
-
Afdekkend, absorberend verband, bv. Cosmopore®
-
Afvalrecipiënt
Handeling
Observaties na plaatsing
Wees alert op het optreden van kathetergerelateerde infecties. De dagelijkse controle van de insteekplaats op roodheid, zwelling, pijn, maar ook op bloeding en lekkage is een must. Een rode insteekplaats ontsmet je en dek je af met een ontsmettend kompres of verband (bijvoorbeeld Tegaderm® CHG). Wanneer je merkt dat de katheter uitgeschoven is, vraag je de arts om een RX-controle van de kathetertippositie, al heb je een marge van 2 tot 3 cm. Vanwege infectiegevaar mag je de katheter niet terugduwen. Controleer of je bloed kan aspireren. Kan dat nog, dan werkt de katheter nog goed, maar moet je hem beschouwen als een perifere katheter. Volgt er toch nog een irriterende of langdurige therapie, dan wordt de katheter beter vervangen, omdat een suboptimale kathetertippositie het risico op complicaties verhoogt.6
Veneuze trombose
Geeft de patiënt pijn of zwelling aan in arm of oksel, dan kan dat het teken zijn van een veneuze trombose. Rapporteer dit vermoeden aan de arts, zodat hij dat echografisch kan laten bevestigen en kan starten met het toedienen van laag moleculair gewicht heparine, zoals enoxaparine (Clexane®) of tinzaparine (Innohep®). Zolang de katheter goed functioneert, kan je die verder gebruiken.
Wanneer een bloedafname via de PICC niet goed meer lukt, zit de kathetertip misschien niet meer centraal en vraag je om een radiografische controle van de kathetertip. Is de positie nog steeds goed, dan kan er een stolseltje aan de kathetertip zijn. Dat is te verhelpen met het toedienen van een trombolyticum (bijvoorbeeld urokinase). De patiënt heeft hier geen klinische symptomen van.
WELKE INTRAVENEUZE LIJN?
-
Perifeer infuus: enkele dagen tot weken
-
Midline-katheter: twee weken tot een maand, niet irriterende infuusvloeistoffen
-
PICC: twee weken tot vier à zes maanden, alle infuusvloeistoffen en TPN, bloedafname
-
Centraal veneuze katheter: enkele dagen tot vier weken, alle infuusvloeistoffen, grote debieten (hoeveelheden)
-
Poortkatheter: zes maanden tot jaren, alle infuusvloeistoffen, bloedafname, intermittente toedieningen
-
Getunnelde katheter: zes maanden tot jaren, alle infuusvloeistoffen, bloedafname, voor continue of dagelijkse toedieningen
Spoelen
Om de katheter goed doorgankelijk te houden is het belangrijk om deze bij elke manipulatie goed door te spoelen. Hierbij zorg je dat je strikt steriel werkt. Spoel met 10 ml fysiologische oplossing, dien medicatie toe of neem bloed af en spoel na, opnieuw met 10 ml. Bij TPN, contraststof en andere visceuze stoffen spoel je met 20 ml, bij zuigelingen halveer je de hoeveelheden. Je spoelt pulserend. Dat geeft een spiraalvormige turbulentie die de wand van de katheter reinigt. Hiervoor gebruik je een spuit van 10 ml. Niet kleiner, want dan geef je een te hoge druk. Je spuit de vloeistof in met kleine schokjes (stop-start methode).7 Bij een bloedafname vul je eerst een waste tube met 10 ml (5 ml bij zuigelingen) om de mengeling van infuusvloeistof met bloed uit de katheter te verwijderen. Daarna vul je andere bloedbuisjes. Een waste tube vullen is veiliger voor jezelf en je omgeving dan een spuit met bloed weggooien. Heeft de patiënt een infuus, dan stop je het infuus voor je start met de bloedafname. Janssens: ‘Bij een dubbellumen katheter wordt dat wel eens vergeten, met foutieve resultaten tot gevolg.’
‘Spoel de PICC elke week door wanneer hij niet in gebruik is’
Manipulaties
Voor het geven van medicatie of voor een bloedafname draag je niet-steriele handschoenen om jezelf te beschermen. Je houdt bij manipulatie steriele gaasjes met een alcoholisch ontsmettingsmiddel onder de connectie. Is de katheter afgesloten met een dopje, dan gebruik je een nieuw dopje na elke handeling. Is het een naaldloos afsluitsysteem, dan ontsmet je goed voor en na deconnecteren. Je vernieuwt het verband en de fixatiepleister wekelijks. Je spoelt de PICC elke week door met een fysiologische oplossing wanneer hij niet in gebruik is. Janssens: ‘Sinds anderhalf jaar gebruiken we in onze instelling geen heparinesloten meer, omdat het voordeel daarvan niet aangetoond kon worden in wetenschappelijk onderzoek.8
Je mag geen bloedafname met knelband via punctie of een bloeddrukmeting uitvoeren aan de arm met een PICC. Ook de patiënt optillen met steun of tractie in de oksel van die arm is niet aan te raden om het risico op het verschuiven van de katheter te beperken.
Verwijderen
Vóór het verwijderen van een PICC controleer je de indicatie daarvoor. Janssens: ‘Een PICC wordt soms te snel verwijderd. Zo verwijder je hem niet meteen bij een vermoeden van een kathetergerelateerde infectie, maar wacht je tot bloedculturen (kweken – red) dat inderdaad aantonen.’ Is die kweek positief, is er geen andere aanwijsbare oorzaak van een infectie en is de kweek via een perifere bloedafname ook positief, dan is dat een reden om een PICC te verwijderen. Andere redenen zijn een belangrijke verplaatsing, irreversibele verstopping, beschadiging van de katheter en einde therapie.
Wanneer de PICC lang in situ is geweest, kan het zijn dat je tijdens het verwijderen lichtjes tractie moet geven. Verloopt het verwijderen niet vlot, dan kan je lokale warmte aanbrengen om de bloedvaten te dilateren, bijvoorbeeld met een cold/hot pack en nadien een nieuwe poging doen. Bij ernstige problemen – al zijn die uiterst zeldzaam – stop je de handeling en verwittig je de arts.
Het litteken van een PICC is ongeveer 2 mm groot en valt nauwelijks op aan de binnenzijde van de bovenarm.
Hartelijk dank aan de patiënt en aan Ton van Boxtel, voorzitter van VIT (Vascular Infusion Technology), en van WoCoVA (World Congress Vascular Access), trainer/consultant infuusbeleid bij Infusion Innovations (Infu-In) (NL).
Literatuur en noten
*Dit artikel beschrijft de techniek zoals de geïnterviewde verpleegkundige die uitvoert, aangevuld met tips en aandachtspunten van verpleegkundig specialisten en uit de literatuur.
Onderdelen van de handeling kunnen verschillen met de richtlijnen van je instelling.
- xx
- Zazulia K et al., (2017). Prospectieve studie naar patiëntentevredenheid na plaatsing Perifeer Ingebracht centraal veneuze katheters of poortkatheters bij oncologische patiënten. Thesis sciptie Faculteit geneeskunde, biomedische wetenschappen, Leuven.
- El Ters M, Schears GJ, Taler SJ, Williams AW, Albright RC, Jenson BM, . . . Hogan MC (2012). Association between prior peripherally inserted central catheters and lack of functioning arteriovenous fistulas: a case-control study in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 60(4), 601-608. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.05.007.
- Sharp R, Cummings M, Fielder A, Mikocka-Walus A, Grech C, & Esterman A. (2015). The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter (PICC): a prospective cohort study. Int J Nurs Stud, 52(3), 677-685. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.12.002.
- Robert Dawson, presentation on the 7th PICC day, GAVeCeLT, Turin, 2013.
- Kearns PJ, Coleman S, & Wehner JH. (1996). Complications of long arm-catheters: a randomized trial of central vs peripheral tip location. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 20(1), 20-24. https://doi.org/10.1177/014860719602000120.
- Goossens GA (2015). Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nursing Research and Practice, 2015, 12. https://doi.org/10.1155/2015/985686.
- Goossens GA, Jérôme M, Janssens C, Peetermans WE, Fieuws S, Moons P, Verschakelen J, Peerlinck K, Jacquemin M, Stas M. (2013). Comparing normal saline versus diluted heparin to lock non-valved totally implantable venous access devices in cancer patients: a randomised, non-inferiority, open trial. Annals of Oncology.
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak? Doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over twee vakinhoudelijke artikelen
Hoe werkt het?
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl twee artikelen, waaraan een kennistoets is verbonden. Het gaat om een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
-
Met de eerste toets verdien je 2 accreditatiepunten en met de tweede 1
-
Per jaar kun je 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
-
Aan het eind van het jaar winnen de vijf beste deelnemers mooie prijzen
-
De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvraag verzorging van een PICC-lijn
1. De plaatsing van een PICC-lijn gebeurt altijd via een echogeleide punctie en vraagt om een controle van de kathetertippositie. Waar dient de kathetertip van een PICC-lijn te liggen?
A Tussen de vena cava inferior en het rechter atrium
B Tussen de vena subclavia en de vena cava superior
C Tussen de vena jugularis en de vena cava superior
D Tussen de vena cava superior en het rechter atriu
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.