Een suprapubische katheter vervangen met de no-touchtechniek geeft minder kans op contaminatie en vraagt minder materialen. Nursing brengt de techniek in beeld.
‘Ervaring leert dat het vervangen van een suprapubische katheter via de no-touchtechniek helpt bij het voorkomen van urineweginfecties bij patiënten die langdurig een urinedrainage nodig hebben. Onderzoek1–3 wijst ook die richting uit, al is meer evidentie nodig,’ vertelt Cel Vandewinkel, docent Urologie en secretaris van Urobel, de vereniging van Belgische urologische verpleegkundigen. ‘Bij de no-touch-techniek werk je met niet-steriele handschoenen en met een kleinere wondzorgset of een kleiner steriel veld, omdat de katheter in de verpakking blijft zitten. Je gebruikt dus de verpakking om de katheter op een aseptische manier te hanteren. Dat scheelt in materialen’, legt hij uit.
Indicaties
Patiënten, zowel mannen als vrouwen, krijgen een suprapubische katheter:
-bij acute (bijvoorbeeld bij urethraschade door bekkentrauma of bij ruggenmergletsel) of chronische urineretentie;
-wanneer hun urine over een lange periode onvoldoende afgevoerd kan worden via een blaaskatheter;
-wanneer intermittent katheteriseren niet vlot gaat;
-of wanneer zij een suprapubische katheter gewoon praktischer vinden.
Andere indicaties zijn acute prostatitis, vernauwing van de urethra of een bekkentrauma. ‘Het is de taak van de verpleegkundige om de indicaties van een suprapubische katheter en van elke verblijfskatheter te blijven bewaken,’ licht Cel Vandewinkel toe. ‘Wanneer de oorspronkelijke indicatie verdwijnt of verandert, moet de verpleegkundige initiatieven nemen om alternatieven aan te bieden. Bij een groot aantal patiënten zal een drainage nodig blijven, bijvoorbeeld bij patiënten met een dwarslaesie of met multiple sclerose, maar na een urologische ingreep, na een bekkentrauma of een hersenletsel kan er bij herstel naar alternatieven gezocht worden.’ Het plaatsen van een suprapubische katheter is vaak niet mogelijk bij patiënten met een (vermoeden van een) blaastumor, een schrompelblaas, obesitas of met huidproblemen op de buikwand.
De richtlijn van de EAUN, de Europese vereniging van urologische verpleegkundigen stelt dat het gebruik van een suprapubische katheter mogelijk een kleinere kans op letsels of infecties van de urinewegen geeft dan een urethrale verblijfskatheter.4 Ook is een suprapubische katheter comfortabeler voor de patiënt. Verwisselen van de katheter en verzorging van de fistel gebeurt bovendien op een plaats die makkelijker toegankelijker is dan bij een verblijfskatheter. De katheter veroorzaakt ook geen schade aan de urethra en aan de urethra-opening. Seksuele activiteit blijft mogelijk en de katheter kan afgeklemd worden om, indien mogelijk, de overstap naar een normale mictie te maken. Een aantal patiënten sluit liever overdag de katheter af dan een beenzak te gebruiken voor het verzamelen van urine. Hiervoor zijn afsluitdopjes verkrijgbaar die je open en dicht kunt doen, en die minder infectiegevaar geven dan dopjes die bij elke mictie verwijderd moeten worden.
De wissel van een suprapubische katheter
De uroloog brengt de suprapubische katheter door de buikwand heen, op de middellijn boven het schaambeen, in de blaas. Na het inbrengen en de eerste vervanging door de uroloog, vervangt de verpleegkundige op regelmatige tijdstippen de katheter om verstopping en infecties te voorkomen. Er vormt zich een fistel van de buikwand naar de blaas. Het vervangen van de katheter gebeurt in opdracht van een arts. Vandewinkel: ‘Je start met het vervangen van de katheter vier weken na de plaatsing. Na de wissel knip je de katheter door en inspecteer je hem op de aanwezigheid van aanslag. Is de katheter nog mooi zuiver, dan plan je de volgende vervanging over zes weken. Is de katheter ook dan nog goed doorgankelijk, dan kan de volgende vervanging over twee maanden plaatsvinden. Dat is meestal de maximumtijd dat je een suprapubische katheter zonder wissel ter plaatse kan laten.’ Bij de start heeft een suprapubische katheter een dikte van 12Ch. Daarna kun je geleidelijk dikkere katheters gebruiken, tot 16Ch, maar je mag niet meer dan 2Ch per keer meerderen. Wanneer een katheter makkelijk verstopt raakt of bij lekkage langs de katheter kun je voor een 18Ch kiezen. Sluit vóór de wissel een afsluitdop of een nieuwe urinezak op de katheter aan en bewaak het gesloten systeem: je mag de katheter alleen ontkoppelen voor een spoeling. Er zijn nog artsen die draaien of dompelen van de katheter voorschrijven, voor het vormen van een goede fifistel. Daarover wordt in de huidige richtlijnen echter niet meer gesproken.6
Materiaal suprapubische katheter
Suprapubische katheters zijn meestal hydrogel- of siliconenkatheters met een ballon en met zijdelingse openingen aan de tip. Vandewinkel: ‘Siliconenkatheters geven sneller een kraagje bij het aflaten van het ballonnetje dan de hydrogel variant. Dat kraagje kan de oorzaak zijn dat de katheter soms moeilijk te verwijderen is. Bij een aantal siliconenkatheters merken we soms ook het verlies van vloeistof doorheen het membraan van het ballonnetje. Als je dat niet tijdig opmerkt, kan de suprapubische katheter onverwacht uitvallen. Dan moet je snel ingrijpen omdat de fistel in een half tot één uur dicht kan gaan zitten.’ Regelmatig de balloninhoud controleren kan dat voorkomen: plaats daarvoor een lege spuit van 10 ml op het ballonuiteinde van de katheter en laat de spuit zich spontaan vullen. Als de inhoud in de spuit niet overeen komt met de ingespoten hoeveelheid, vul je het ballonnetje bij. Het steriele water vervangen door een glycerineoplossing vermindert ook het verlies van vloeistof door het membraan van het ballonnetje heen. Vandewinkel: ‘Beide soorten katheters hebben vooren nadelen: een siliconenkatheter geeft minder snel aanslag en verstopping, maar zoals gezegd meer kraagvorming bij het laten leeglopen van het ballonnetje. Siliconenkatheters hebben een grotere interne diameter omdat de wand dunner is dan van andere katheters, waardoor zij minder snel verstopt raken dan katheters van gelijke dikte. Een hydrogelkatheter daarentegen is zachter van structuur en heeft een film aan de buitenzijde die heel glad wordt bij contact met vocht zoals water en glijmiddel, waardoor de katheter makkelijker in te brengen is.’ Hydrogelen siliconenkatheters hebben minder kans op aanslag in de katheter dan latexkatheters.
Aandachtspunten suprapubische katheter
Een andere complicatie bij het gebruik van een suprapubische katheter is een verstopping door gruis of klonters. Dan doe je een manuele blaasspoeling: je sluit een lege spuit van 50 ml aan en zuigt op tot er niets meer komt. Daarna spuit je 50 ml steriel water of een fysiologische oplossing met een gedoseerde kracht in zodat er turbulentie in de katheter en in de blaas ontstaat en je zuigt dadelijk met kracht weer aan. Dat herhaal je tot er geen klonters of debris meer komen. Wanneer een suprapubische katheter regelmatig verstopt raakt, kun je ervoor kiezen om een dikkere katheter te gebruiken of om hem sneller te vervangen. Je vraagt je patiënt ook om veel te drinken en – indien mogelijk – meer te bewegen. Wanneer de verstopping veroorzaakt wordt door biofilm, een aanslag door bacteriën, is de pH-waarde in de urine te hoog en gebruik je een zuuroplossing in twee componenten (vb. Uro-Tainer ® Twin) die de biofilm oplost.5 Een ander probleem is het optreden van lekkage naast de katheter, bijvoorbeeld door een verstopping of door een knik in de katheter. Is er geen verstopping of knik, en heeft de patiënt krampen/pijn of aandrang, dan kunnen blaasspasmen of een overactieve blaas de oorzaak zijn van de lekkage. In dat geval mag je geen dikkere katheter gebruiken, want die kan nog meer spasmen veroorzaken. Hier overleg je met de arts: medicatie kan helpen. Daarnaast ben je alert op het optreden van infecties en op huidirritatie rond de fistelopening. Bij huidirritatie kun je de huid beschermen met een barrièrespray.
Een verbandwissel doe je – ook na de postoperatieve periode – gemiddeld elke twee dagen, afhankelijk van het uitzicht van de fistel. Bij een zuivere en droge fistelopening kan je de verbandwissel minder vaak doen, bij een vochtige of geïnfecteerde fistelopening dagelijks. Fixeer de katheter telkens op een andere plaats zodat er geen druknecrose ontstaat en de fistelopening niet doorscheurt. De patiënt kan het verband verwijderen om te douchen. Daarna moet hij de fistelopening reinigen of bij tekenen van infectie ontsmetten en een nieuw verband aanbrengen. Dat verband hoeft niet steriel te zijn. Een polyurethaan verband (vb. Tegaderm Film 3M) is ideaal omdat het de fistel droog houdt.
Techniek
Materialen
-
katheter: controleer soort en lumen
-
2 steriele spuiten
-
10 ml steriel water
-
steriel glijmiddel met of zonder verdoving (afhankelijk van voorkeur patiënt)
-
afloopsysteem of steriele afsluitdop
-
wondzorgset met steriel veld, pincet, kompressen
-
reinigings- of ontsmettingsvloeistof volgens het protocol van je instelling: kraanwater, steriel water, fysiologische oplossing. Of een niet-alcoholische ontsmettingsvloeistof, bv. een waterige chloorhexidineoplossing of een jodiumoplossing, eventueel jodiumzalf bij infectietekens
-
twee sets niet-steriele handschoenen
-
extra steriele kompressen, splitkompres
-
afdekkend verband
-
bedbescherming, recipiënt voor gebruikte materialen
-
pleister
-
indien nodig: scheerapparaat, bij voorkeur clipper of tondeuse
Uitvoering
1. Informeer de patiënt en vraag zijn toestemming. Klem de katheter twintig minuten voor de wissel af zodat er bij het inbrengen meteen urine afvloeit. Dan weet je dat de katheter voldoende diep zit. Wanneer je niet afklemt, wacht je enkele minuten na het inbrengen tot er urine afvloeit. Was en ontsmet je handen, verzamel informatie en materialen. Leg alle materialen binnen handbereik. Leg bedbescherming klaar, installeer de patiënt in een ontspannen rugligging. Open je wondzorgset, doe niet-steriele handschoenen aan en leg het steriele veld op de schaamstreek van de patiënt onder de fistelopening. Sluit de opvangzak of de afsluitdop op de katheter aan: hiervoor verwijder je de blauwe bescherming of sleeve aan het uiteinde van de katheter langs de scheurlijn en koppel je het afvloeisysteem of afsluitdop op een steriele manier aan.
2. Maak het verband los en verwijder het zonder aan de katheter te trekken. Onthaar, indien nodig, de buikwand van de patiënt om pijn bij het verwijderen van het verband te verminderen. Reinig de fistelopening met water of ontsmet bij infectietekens. Laat het water in de ballon een lege spuit vullen. Je mag het water niet actief opzuigen omdat dat een kraagje aan de katheter ter hoogte van de ballon kan doen ontstaan. Dat kan de fistel of de blaaswand beschadigen wanneer je de katheter verwijdert, het verwijderen bemoeilijken en pijn veroorzaken.
3. Verwijder de katheter: vraag de patiënt om langzaam uit te ademen. Steun de buikwand met je nietdominante hand en verwijder de katheter. Let erop hoe diep die ingebracht werd als richtafstand voor het inbrengen.
4. Plaats kompressen op de fistelopening om urine op te vangen. Reinig of ontsmet de fistelopening opnieuw. Breng glijmiddel in de fistelopening aan.
5. Doe de niet-steriele handschoenen uit en trek nieuwe niet-steriele handschoenen aan. Verwijder de sleeve aan de top van de katheter langs de perforatielijn zodat de eerste 5 cm vrijkomt. Houd de katheter vast ter hoogte van de sleeve. Raak de katheter zelf niet aan.
6. Breng de katheter zacht en voldoende diep in: drie centimeter dieper zodra er urine afvloeit, of twee tot drie cm dieper dan de vorige katheter. Zo ben je er zeker van dat het ballonnetje in de blaas zit en niet in de fistel. Spuit het water in de ballonopening. Stop wanneer je te veel weerstand voelt, schuif dan de katheter nog wat dieper. Trek de katheter terug om te controleren of het ballonnetje goed opgeblazen is en breng de katheter weer wat dieper in om tractie op de blaas te vermijden. Ontsmet de fistelopening opnieuw.
7. Verwijder de rest van de sleeve.
8. Leg een kompres onder de katheter en een andere eroverheen. Dek af met een steriel verband. Fixeer de katheter zo dat hij geen druk geeft op de fistelopening. Controleer het aflopen van urine. Ruim je materialen op. Ontsmet je handen. Noteer je handelingen in het verpleegdossier.
Purple urinary bag syndrom
Wanneer je ziet dat de leidingen en de urineopvangzak paars verkleuren, is je eerste reactie: ik vervang het afloopsysteem. Het is echter niet de urine die een abnormale kleur heeft, maar het materiaal van de leidingen of opvangzak: die is van kleur veranderd door een enzym dat chronisch geconstipeerde patiënten afscheiden via de urine. Dat probleem los je op door de patiënt te behandelen voor zijn constipatie: je vraagt hem meer te drinken en te bewegen als dat kan, en adviseert een laxeermiddel zoals macrogol (Movicolon® (NL) / Movicol® (B)). Zodra de obstipatie verbetert, vermindert ook de paarse verkleuring van je materialen.
Hartelijk dank aan de patiënt en aan Jeannette Verkerk, voorzitter V&VN Urologie Verpleegkundigen