Dit meldt medisch vakblad Medisch Contact. De vrouw werd op de seh opgenomen en kreeg amoxicilline toegediend terwijl in het elektronisch dossier van de apotheek en de ziekenhuisapotheek stond dat ze een penicillineallergie had. De vrouw zelf had er nog extra voor gewaarschuwd. De verpleegkundigen dachten dat de mevrouw een allergische reactie kreeg door plotse huiduitslag, maar ze raakte niet in shock. Het is daarom niet zeker of haar overlijden kort daarna verband houdt met een amoxicilline-allergie.
Ziekenhuisapotheek
Bij analyse van het incident bleek dat de allergie ontbrak in het huisartssysteem en de verwijsbrief. Het ziekenhuisapotheeksysteem vermeldde de allergie wel, maar gaf geen waarschuwing omdat het geneesmiddel was voorgeschreven voordat de allergie was ingevoerd. Verder bleek dat de SEH-werkafspraak over het navragen van allergieën niet was nageleefd.
Penicillineallergie
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) stuurt een waarschuwing rond met deze casus. Het is niet de eerste keer dat een penicillineallergie is gemist en de kans op herhaling is groot, aldus de CMR. Een van de oplossingen is het verbeteren van de computersystemen, die mogen wel wat geavanceerder en meer informatie geven over de ernst van de allergische reactie. Zorgverleners moeten erop letten eerst de allergieën en intoleranties in te voeren, en dan pas de medicatie.
Medisch Contact
Door: redactie Nursing
Op de hoogte blijven? Volg nursing.nl op Twitter!
De mevrouw heeft zelfs zelf aangegeven er allergisch ervoor te zijn! Als medewerkers niet luisteren of lezen dan faalt elk systeem.
NB. Hier staat niet dat het over het landelijk EPD gaat.
Is het hier het EPD dat faalt of degene die het met data moet voeden?
Het probleem bij een vermeende allergie is, dat bijwerkingen van een antibioticum soms als allergie worden beschouwd( door de pat. en/of arts); essentieel is dat de klachten/symptomen goed moeten worden gedocumenteerd: is er sprake geweest van exanthema, urticaria, angioedema, bronchospasme, shock etc.?Deze documentatie dient bij elke behandelende arts bekend te zijn en dat de patient altijd een SOS-kaart of een medicatiekaart bij zich moet hebben.
Het EPD staat of valt met de nauwkeurigheid van de persoon die daarmee moet werken en bovendien dient altijd goed naar de patient geluisterd te worden!
Het ware verstandig geweest om de opmerking van mevrouw serieus te nemen. En zeker in geval van intraveneuze toediening, moet men minstens een proefdosis geven. Maximaal 1/100, minimaal 1/1000 van de startdosis. Vervolgens wacht men 5 tot 10 minuten, terwijl de patiënt geobserveerd wordt. Voor oraal antibioticum is het advies: wachten met toediening en overleggen met de arts die het antibioticum voorschrijft.
Als de patient het heeft aangegeven dat ze een penicilline allergie heeft is het “gewoon” fout.
een misser eerste klas dus.
de vraag blijft waarom de patient genegeerd werd?