Aandachtspunten bij zuurstoftoediening

Bij een dosering tot zes liter per minuut is in principe de neusbril de meest geschikte – want meest comfortabele – toedieningsvorm.1,3 De patiënt kan er gewoon mee eten, drinken en praten, en de neusbril geeft geen opgesloten gevoel. Bij meer dan zes liter per minuut is een neusbril geen goede keuze, omdat een dergelijk hoge dosis de ingeademde zuurstofconcentratie niet meer verhoogt maar wel de neusslijmvliezen irriteert, en oorsuizen, hoofdpijn en een constant slikgevoel kan veroorzaken.

Bij toediening van meer dan zes liter zuurstof per minuut is het zuurstofmasker een van de mogelijkheden. Bij het gewone mondneusmasker en het partieel rebreathing masker moet je een minimumhoeveelheid zuurstof per minuut toedienen, zie de tabel. Als de flow (in België: debiet) niet hoog genoeg is, wordt het masker niet voldoende uitgewassen met zuurstof. Er blijft dan te veel uitgeademd koolzuurgas achter in het masker en daardoor stijgt uiteindelijk het CO₂-gehalte in het bloed, legt Daniel Schuermans uit. Hij is hoofdverpleegkundige longfunctie en longfunctietechnicus in het Universitair Ziekenhuis Brussel. ‘Nadeel van een zuurstofmasker is wel dat de patiënt er niet comfortabel mee kan eten of drinken. Tijdens de maaltijd moet je een zuurstofmasker tijdelijk vervangen door een neusbril.’

Voor patiënten bij wie neusbril of masker niet goed blijft zitten, bijvoorbeeld bij wonden in het gezicht of bij onrustige patiënten, is de neuskatheter een optie. Deze heeft wel enkele nadelen. Zo moet deze elke dag opnieuw worden ingebracht, wat veel patiënten als oncomfortabel ervaren. Verder is het soms moeilijk om de katheter te fixeren op de wang, vooral bij mannen met baardgroei.

Mochten de genoemde opties problemen opleveren, dan kan een ‘Oxyarm^®’ (tijdelijk) uitkomst bieden. Dit systeem is te vergelijken met een headset voor de telefoon. Via een canule bereikt de zuurstof een sproeikop vlak voor de neus van de patiënt. Omdat de zuurstof als een soort wolk uit de sproeikop komt, gaat er meer zuurstof verloren dan bij de andere toedieningsvormen. Dit maakt de Oxyarm^® een relatief duur systeem.

Voor wie minder bekend is met zuurstoftoediening, een korte schets van het aanbrengen van een neusbril: breng deze in met de korte neusstukjes in de neus. Het steunstukje rust op de huid. Let op dat je de bril inbrengt met de kromming naar beneden. Door praten worden de neusstukjes namelijk naar boven geduwd. Zit de neusbril verkeerd om, dan kunnen de neusstukjes in de binnenkant van de neus vast komen te zitten. Sommige verpleegkundigen hebben geleerd de neusbril te bevochtigen voor het inbrengen, maar volgens Schuermans is dit niet nodig. Ook komt het niet voor in de richtlijnen.2,3 Na het inbrengen bevestig je de slangetjes achter de oren en maak je ze vast onder de kin. Observeer regelmatig of er drukplekken ontstaan achter de oren of op de bovenlip. Verdeel zo nodig de druk met speciale schuimrubber beschermstukjes of met verband of watten. Mocht een patiënt veel last hebben van drukplekken, dan kun je (tijdelijk) een andere toedieningsvorm kiezen. Bij normale omstandigheden vervang je de neusbril één keer per week. Of eerder als de bril vuil is door bijvoorbeeld slijm of vocht uit de neus, barstjes heeft of verhard is.1

Uiteraard let je er bij het aanbrengen van een zuurstofmasker op dat het masker goed aansluit op het gezicht. Vaak hebben zuurstofmaskers een metalen plaatje ter hoogte van de neus waarmee je de grootte van het masker aan kunt passen aan het gezicht van de patiënt. Controleer ook regelmatig of de openingen aan de zijkant van het masker nog vrij zijn, zodat er genoeg omgevingslucht aangevoerd wordt, en de uitgeademde, CO₂-rijke lucht kan ontsnappen. Een zuurstofmasker wordt snel vochtig door condensatie. Spoel het daarom dagelijks met water en droog het goed af. In het ziekenhuis wordt het masker elke week vervangen, thuis in principe elke drie maanden.

Let ook bij het zuurstofmasker op eventuele drukplekken op de neus, wangen en kin. Overweeg ook hier (tijdelijk) een ander systeem te gebruiken als de patiënt ernstige drukplekken heeft.

Gebruik alleen crème op waterbasis; vet kan spontaan ontbranden bij rechtstreeks contact met zuivere zuurstof

Let bij het inbrengen van de neuskatheter op dat je deze niet te ver inbrengt: maximaal de afstand tussen het oor en het puntje van de neus.1 De katheter hoort tot vlak boven de huig te komen. Bij te ver inbrengen voelt de patiënt koude lucht achterin de keel, of dat hij voortdurend moet slikken.

De neuskatheter kan eventueel ingebracht worden met een schuimrubberen manchet of ‘sponsje’. Het manchet kan ervoor zorgen dat er iets minder druk of tractie op de neus komt te staan. Daarnaast biedt het manchet ook net wat extra fixatie, omdat je de neusschelp dicht. Maar dit beperkt tegelijkertijd de luchtstroom in dat neusgat, en daarom is volgens Schuermans het nut van een manchet beperkt.

Ook de neuskatheter kan drukplekken geven. Voorkom daarom dat de katheter druk geeft op de wanden van het neusgat, en fixeer de katheter goed op de neus en wang.

Een neuskatheter moet je elke dag vervangen omdat slijm uit de neus de laterale openingen van de katheter kan verstoppen. Schuermans: ‘Dit kun je merken aan een soort ‘fluitgeluid’ van de katheter, dalende zuurstofsaturatie in het bloed, of doordat de zuurstofslang zichtbaar verstopt zit met slijm. Ook zal de patiënt soms klagen dat hij een korst voelt zitten.’ Neuskatheters zijn bedoeld voor eenmalig gebruik.

Zuurstof is op zich niet explosief, maar wel brandbevorderend en ontvlambaar wanneer het in aanraking komt met vuur, vet of olie. Vet kan spontaan ontbranden bij rechtstreeks contact met zuivere zuurstof, waardoor brandwonden kunnen ontstaan bij verzorging van neus of lippen met vaseline of andere (te) vette crème. Gebruik alleen crème of zalf op waterbasis. Bij irritatie van de huid bij de neus kun je cetomacrogol crème gebruiken (bijvoorbeeld Betnelan^®). Een crème bevat minder vet dan zalf. Eventuele korsten in de neus kun je losweken door te druppelen met fysiologische zoutoplossing.

Bij vormen van zuurstoftoediening waarbij de zuurstof de normale weg door de neus aflegt, zoals de neusbril en het zuurstofmasker, is bevochtigen van de lucht in principe niet nodig.1,2 Schuermans: ‘De neus is over het algemeen prima in staat om ingeademde lucht te bevochtigen met de condensatie die achterblijft bij de vorige uitademing, ook als er extra zuurstof wordt toegediend. Voorwaarde is wel dat de zuurstof op kamertemperatuur wordt aangeboden en dat de neus intact is.’ Omdat bevochtigen van zuurstof de toediening duurder maakt, kan leiden tot zuurstofverlies en een bron van infectie kan zijn, wordt bevochtigen bij een flow tot vijf liter per minuut afgeraden. De Werkgroep Infectie Preventie gaat nog verder en geeft aan dat het nut van bevochtiging tot acht liter per minuut twijfelachtig is.5

Bij patiënten die klagen over een droge neus of korsten in de neus is het zaak om eerst te druppelen met fysiologische zoutoplossing. Daarmee kun je eventuele korsten losweken zodat je daarna het slijmvlies kunt bevochtigen. Druppelen met fysiologische zoutoplossing is een tijdelijke oplossing. Heeft de patiënt aanhoudend last van een droge of geïrriteerde neus, dan is bevochtiging van de zuurstof nodig. Dit is ook geïndiceerd als:1

Voor bevochtiging van zuurstof wordt gebruik gemaakt van gesteriliseerd water (Aquapak^®). Niet alle vormen van bevochtiging zijn even effectief. Bubbelbevochtigers, zo genoemd omdat de zuurstof het water aan het bubbelen brengt, hebben een verwaarloosbaar effect.6 Vernevelaars en verdampers zijn wel effectief.7 Omdat bij verdampers de lucht verwarmd wordt, kan de waterconcentratie in de lucht hoger zijn en is de bevochtiging nog sterker dan bij de vernevelaar. Bij patiënten met een tracheacanule kan een ‘kunstneus’ worden ingezet, die vanuit de uitgeademde lucht warmte en vochtigheid ‘recyclet’ en daardoor de ingeademde lucht verwarmt en bevochtigt op ongeveer dezelfde manier als een echte neus. Overigens kan het lange tijd inademen van overmatig bevochtigde of verwarmde lucht de ademhalingsorganen beschadigen.

Bij patiënten met COPD mag je zuurstof toedienen, maar moet je wel extra alert zijn op hypercapnie (CO₂– retentie). Bij iemand zonder COPD stuurt het CO₂-gehalte in het bloed de ademhaling via de hersenen aan. Is de CO₂ in het bloed te hoog, dan gaat de persoon dieper ademhalen. Bij een patiënt met COPD is dit mechanisme verstoord en stuurt het zuurstofgehalte de ademhaling. Een hoge concentratie zuurstof in het bloed werkt voor diegene als prikkel om de ademhaling te vertragen. Zuurstoftoediening kan er dus bij COPD voor zorgen dat de ademhalingsprikkel op termijn onderdrukt wordt. Dit kan ook leiden tot minder uitademen van CO₂, en dus tot CO₂– retentie. Maar een tekort aan zuurstof is schadelijker voor het lichaam dan een teveel aan CO₂, en dus moeten in geval van hypoxemie ook patiënten met COPD zuurstof toegediend krijgen.1 Bij de start van zuurstoftoediening bij patiënten met COPD moet je de zuurstofsaturatie nauwlettend in de gaten houden. Bij patiënten zonder COPD is de saturatie minimaal 90%, liefst hoger. Bij patiënten met COPD, die al gewend zijn aan een lage saturatie, is dit een te hoog streven. Aanvaardbaar is een saturatie van 88%, en een saturatie van boven de 92% is al succesvol te noemen. Wees bij patiënten met COPD extra alert op signalen van CO₂-retentie zoals verwardheid, euforie, sufheid en hoofdpijn. De patiënt kan ook kortademig zijn en een bleke, grauwe of blauwe gelaatskleur of lippen hebben. Indien nodig moet de patiënt beademd worden, in eerste instantie met niet-invasieve geassisteerde beademing, en anders mechanisch.

Alom bekend: een patiënt die zuurstof krijgt, moet stoppen met roken. Allereerst is roken de hoofdoorzaak van verdere achteruitgang van de eventuele longziekte en de belangrijkste oorzaak van brandwonden bij zuurstoftoediening. 1 Daarnaast moet de zuurstoftoediening telkens onderbroken worden wanneer de patiënt gaat roken, en zal de koolmonoxide in de sigarettenrook de toegediende zuurstof in het bloed verdringen. In België heeft het ziekenfonds als eerste criterium voor de vergoeding van zuurstoftherapie dat de patiënt niet rookt. Als hij dat toch blijft doen, kan de vergoeding worden stopgezet, al zijn er ook ernstig verslaafde patiënten die dankzij hun arts alsnog zuurstoftherapie krijgen. In Nederland komen patiënten die roken niet in aanmerking voor zuurstoftoediening.