Snelwerkende opioïden zijn niet meer weg te denken uit de behandeling van doorbraakpijn bij kanker. Aandacht voor de impact van de klachten is uiteraard net zo belangrijk: er zit immers ook een psychische kant aan pijn.
Tekst: Francine Aarts
Illustratie: Maren Bruin
Toets: Anna-Marie Mollink
Introductie
Meer dan de helft van de patiënten met pijn bij kanker ervaart doorbraakpijn: een voorbijgaande exacerbatie van pijn bij kanker die optreedt ondanks dat de achtergrondpijn relatief stabiel en onder controle is.2
Doorbraakpijn kan spontaan (zonder bekende oorzaak) optreden, maar ook veroorzaakt worden door specifieke factoren zoals adl-zorg of wondzorg, beweging, hoesten, slikken bij orale mucositis of voedselinname bij gastro-intestinale kankers.2,3
Sommige patiënten hebben zowel spontane als voorspelbare doorbraakpijn. Tegenwoordig wordt toenemende pijn doordat de basispijnmedicatie bijna is uitgewerkt (‘end-of-dose pain’) niet meer als doorbraakpijn gezien.2
Doorbraakpijn treedt vaak op in een gevorderd stadium van de ziekte, maar soms al eerder. Hoewel episodes van doorbraakpijn bij iedere kankersoort kunnen ontstaan, zien we deze pijn vaak bij patiënten met botmetastasen.1 Kankersoorten die in de botten metastaseren (bijvoorbeeld mamma- en prostaatcarcinoma) geven om deze reden meer kans op doorbraakpijn.1
Kenmerken
Ondanks de verschillende verschijningsvormen is de ‘gemiddelde’ doorbraakpijnepisode relatief van korte duur (30 tot 60 minuten), met een plotseling begin en een hoge piekintensiteit na enkele minuten.
Het gemiddelde aantal episoden bedraagt 4 per dag. Ook zijn de episodes intens; het pijnniveau kan meer dan verdubbeld zijn ten opzichte van het niveau van de achtergrondpijn.1
Impact van doorbraakpijn
‘Doorbraakpijn heeft een grote impact op de kwaliteit van leven’, weet Wendy Oldenmenger. Zij is verpleegkundig onderzoeker in het Erasmus MC Kanker Instituut in Rotterdam. ‘Mensen kunnen uitstapjes of andere activiteiten gaan mijden vanwege deze pijnpieken.’
Oldenmenger adviseert de patiënt te helpen inzicht te krijgen in wanneer die pijn precies optreedt, zodat hij zijn leven hierop kan aanpassen. Vervolgens moet je zorgen dat de achtergrondpijn onder controle is. Hoe je die uitvraagt lees je in het artikel 5 verpleegkundige aandachtspunten bij pijn bij kanker.
Voorspelbare en onvoorspelbare doorbraakpijn
Als medicatie nodig is om de pijn onder controle te krijgen, is het onderscheid tussen voorspelbare en onvoorspelbare doorbraakpijn belangrijk. Oldenmenger: ‘De mate van voorspelbaarheid heeft invloed op de keuze van de behandeling.
Bij voorspelbare doorbraakpijn kan het voldoende zijn om een half uur voor de activiteit die pijn uitlokt (bijvoorbeeld adl of wondverzorging) kortwerkende opioïden in te zetten.’ (Zie kader Overzicht opioïden). Dit kan in samenspraak met de patiënt wanneer kortwerkende opioïden ‘zo nodig’ voorgeschreven zijn, overleg anders met de behandelaar.
Voor het behandelen van onvoorspelbare doorbraakpijn zijn er snelwerkende opioïden, zoals fentanylpreparaten, medicatie moet dan immers snel werken. De patiënt gebruikt ze naast de langwerkende pijnmedicatie. De mogelijke bijwerkingen van fentanyl zijn vergelijkbaar met die van langwerkende opioïden (bijvoorbeeld obstipatie).
Fentanylpreparaten
De richtlijn Pijn bij Kanker2 gaat specifiek in op de behandeling van onvoorspelbare doorbraakpijn met deze fentanylpreparaten. Toediening is mogelijk via mond- of neusslijmvlies in de vorm van een buccale stick, buccale film, sublinguale tablet of neusspray, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt.
Oldenmenger adviseert ook te kijken of de verpakking gemakkelijk te openen is. ‘Anders kun je de arts of verpleegkundig specialist vragen een preparaat voor te schrijven met een gebruiksvriendelijker verpakking.’
End-of-dose-pijn
Eerder werd nóg een vorm van doorbraakpijn onderscheiden, de end-of-dose-pijn, die ontstaat aan het einde van het doseerinterval, vóór toediening van de volgende dosis pijnmedicatie.
End-of-dose-pijn wordt in de herziene richtlijn niet meer als doorbraakpijn geclassificeerd, omdat hierbij eigenlijk sprake is van onvoldoende gereguleerde achtergrondpijn.
Als een patiënt steeds meer kortwerkende of snelwerkende opioïden nodig heeft, neem dan contact op met de arts of verpleegkundig specialist. Die kan na zorgvuldig uitvragen de achtergrondmedicatie ophogen indien nodig.
Inzicht krijgen
Adequate pijnbehandeling bestaat uiteraard niet alleen uit medicatie. ‘Het is belangrijk ook de psychische kant aan pijn met de patiënt te bespreken,’ vindt Oldenmenger.
‘Vraag mensen dagelijks te registreren wanneer ze pijn hebben, zodat ze hier inzicht in krijgen. Een patiënt van mij kwam er zo achter dat hij op een dag te veel deed. Door de activiteiten te spreiden, had hij geen extra medicatie nodig.
Als je meer grip hebt op de pijn, voel je ook minder pijn. Inzicht kan ook helpen bij het vinden van oplossingen. Patiënten zetten vaak onbewust strategieën tegen de pijn in, help hen die strategieën bewust te maken. Een patiënte die thuis een warme douche nam wanneer ze veel pijn had, had er bijvoorbeeld niet bij stilgestaan dat ze dat in het ziekenhuis ook gewoon kon doen.’
Niet-medicamenteuze interventies
Er zijn geen niet-medicamenteuze interventies die specifiek helpen tegen doorbraakpijn bij kanker. ‘Interventies tegen algemene pijn zoals koelen of verwarmen, bewegen of rusten, kunnen soms helpen,’ stelt Oldenmenger. ‘Maar ze kunnen juist ook doorbraakpijn uitlokken, zeker bewegen.’
Afleiding is wel altijd een goede optie. ‘Een handige bijkomstigheid van de fentanylstick (of ‘lolly’) is dat het draaien in de mond al wat afleiding kan bieden tijdens procedurele pijn zoals tijdens de wondverzorging.
Verder kan muziek of sociaal contact helpen, al trekken mensen zich vaak terug als ze pijn hebben. Een patiënte die vanwege haar doorbraakpijn de kleinkinderen nooit zag, spoorde ik aan om toch te gaan. Dat ging best goed. Ze was bekaf na zo’n dag, maar ook heel gelukkig.’
Pijn bespreken
‘Het gaat erom dat je de pijn bespreekbaar maakt’, zegt Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist en consulent transmuraal Palliatief Advies Team in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch.
‘Bij elk polibezoek vraag ik naar pijn, maar de patiënt heeft ook zijn eigen verantwoordelijkheid’. Die moet zijn pijn zelf aangeven, bijwerkingen van medicijnen rapporteren, eventueel in een dagboekje het pijnpatroon bijhouden.
Niet alle patiënten nemen hun verantwoordelijkheid hierin. ‘Dat kan bijvoorbeeld te maken hebben met angst’, weet Oldenmenger. ‘Patiënten willen vaak dapper zijn en alles uit de behandeling halen, en vrezen dat het gevolgen kan hebben voor hun behandeling als ze aangeven pijn te hebben.’
Ook hier geldt weer: maak de pijn bespreekbaar. ‘Informeer waarom de patiënt zijn pijn onvoldoende aangeeft. Leg uit dat pijn ook een teken kan zijn van progressie van de ziekte en dus een belangrijk signaal. En vertel wat het belang is van goede pijnbestrijding.’
Noten
1 www.pijnenkanker.nl/medisch-professionals/artikelen/wat-is-de-definitie-van-doorbraakpijn/
2 Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij patiënten met kanker, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2021
3 Understanding the chameleonic breakthrough cancer pain. Mercadante, S & Portenoy, RK, Drugs, 2021, 81:411-418.
Overzicht opioïden
Achtergrondpijn | Voorspelbare doorbraakpijn | Onvoorspelbare doorbraakpijn | |
Langzaam inwerkend (tablet 4 uur, pleister 12 uur) Langwerkend (tablet 12 uur, pleister 3 of 7 dagen) | Kort inwerkend (20-30 minuten) Kortwerkend (3 – 4 uur) | Snel inwerkend (10 – 15 minuten) Kortwerkend (60 minuten) | |
Fentanyl | Durogesic®, pleister | Abstral®, smelttablet Actiq®, zuigtablet Breakyl®, film Effentora®, smelttablet Instanyl®, neusspray PecFent®, neusspray Recivit®, smelttablet | |
Hydromorfon | Palladon®, capsule | Palladon® IR, capsule | |
Methadon | Methadon®, tablet | ||
Morfine | MS Contin®, tablet, capsule | Oramorph®, drank, zetpil | |
Oxycodon | OxyContin®, tablet | Oxynorm®, capsule, drank, smelttablet | |
Buprenorfine | Transtec®, pleister BuTrans®, pleister | Temgesic®, sublinguaal, tablet |
Direct werkende fentanyl-toedieningsvormen met bijzonderheden
Naam | Toedieningsvorm | Bijzonderheden |
Abstral® | smelttablet onder tong | De verpakking lijkt een doordrukstrip, maar is het niet. De lipjes worden opzij getrokken. Valt snel uiteen, met pepermuntsmaak. De patiënt moet een paar minuten wachten op de werking. |
Actiq® | stick | Ziet eruit als een lolly, maar de patiënt mag er niet op zuigen. De stick moet tegen het wangslijmvlies gewreven worden, zodat het medicijn wordt opgenomen. Zoete smaak. |
Breakyl® | mondpleister | Lijkt op pepermuntvelletjes van kauwgomfabrikanten. Je plakt hem tegen het wangslijmvlies helemaal boven de kiezen, en daar moet hij oplossen. |
Effentora® | smelttablet voor in de wang | Leg deze tablet in de ruimte boven de kiezen in de wang. Daar gaat hij bruisen, patiënten kunnen daarvan schrikken. Het omhulsel blijft soms achter in de wangzak, wat patiënten kan verontrusten, maar dit is geen teken dat de tablet niet werkt. Patiënten kunnen het omhulsel wegspoelen of doorslikken met een slokje water. Beetje bittere smaak. |
Instanyl® | neusspray | Niet ‘voorsprayen’, want dat kost een dosis. Lichte spray, die de patiënt soms niet voelt. Niet opsnuiven. Omverpakking vereist krachtige vingers. |
PecFent® | neusspray met gel | Net als Instanyl®, al is de omverpakking iets handzamer. Heeft een tellertje voor aantal keer gebruikt, net als astma-inhalers. |
Recivit® | smelttablet onder de tong | Valt minder snel uiteen dan Abstral®. Geen smaak aan toegevoegd. |
Nursing Pijn College
Kom op 19 september 2023 naar het Nursing Pijn College en verdiep je kennis tijdens de workshop Pijn bij kanker. Senior verpleegkundig pijnconsulent Natascha van Schie behandelt het onderwerp vanuit het bio-psycho-sociaal model. Bekijk het programma en schrijf je direct in!
De andere 2 artikelen van deze Nursing Challenge zijn:
Je hebt alle 3 de artikelen nodig voor de toets.
Toets je kennis
- Iedere maand verschijnt op Nursing.nl een kennisdossier met 3 artikelen en een kennistoets.
- Met de dossiertoets kun je 2 accreditatiepunten verdienen. Maak je alle maandelijkse toetsen, dan sprokkel je dus 24 punten bij elkaar.
- 2 keer per jaar kun je 3 extra accreditatiepunten scoren door mee te doen aan de Nursing ZomerChallenge en WinterChallenge. Hierin testen we wat je hebt opgestoken van alle Nursing Challenge artikelen van het afgelopen half jaar.
- Per jaar kun je dus 30 accreditatiepunten halen.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- De winnaars van de ZomerChallenge en de WinterChallenge ontvangen mooie prijzen.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
piet zegt
In het artikel van de nursing staat temgesic bij de langzaam inwerkende opioiden. dit klopt volgens mij niet. Ik zie dat dit in het online artikel is aangepast.
Misschien is het handig om wijzigingen ergens duidelijk aan te geven! (Zodat je dit ziet voordat je de toets maakt.)