Bepalen bloedglucose via continumeting of bloedafnames?

Casus

Glucoseregulatie is een belangrijk onderdeel van de patiëntenzorg op de intensive care (ic).1 Het protocol in het EPD bepaalt aan de hand van de ingevoerde glucosewaarden de insulinedosering en de frequentie van de glucosebepalingen. Bij patiënten met een ontregelde glucosespiegel kunnen deze bepalingen een tijdrovende klus zijn. Doordat de verpleegkundige de glucose niet continu meet kan een onverwachte hypo- of hyperglykemie gemist worden. De laatste jaren zijn er continue glucosemeetsystemen die de glucose met een subcutaan systeem continu meten. Levert zo’n meetsysteem voordelen op voor de patiënt en de verpleegkundigen in vergelijking met het frequent meten door middel van bloedafnamen?

1. Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O= uitkomst)
P: Volwassen ic-patiënten
I: Continue glucosemeting (CGM)
C: Intermitterende glucosemeting
O: Glucosewaarden binnen de target range, ernstige hypoglykemie, morbiditeit, mortaliteit, kosten, verpleegkundige werkdruk

2 Zoekstrategie

Gezocht in PubMed met de zoektermen (continuous glucose monitoring OR continuous glucose monitor OR continuous glucose monitors OR CGM) AND (critically ill*=waarom staat dit sterretje hier?= alle vervoegingen van ill worden meegenomen in de search OR critical illness OR CABG OR coronary artery bypass) AND (selective OR intermittent). Twee gerandomiseerde onderzoeken (RCT) bleken geschikt voor het beantwoorden van de vraag.

Nog meer EBP
Bekijk ook vele andere uitgewerkte PICO’s in het Dossier Evidence Based Practice >>>

3. Beoordeling resultaten

In de eerste RCT zijn 124 volwassen ic-patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar (1) continue glucose meting (CGM) met glucosebepaling om de vijf minuten, of naar (2) intermitterende arteriële glucosemeting.2 In beide groepen voerden de verpleegkundigen de waarden in in een geautomatiseerd glucoseprotocol en verrichten vier keer per dag controleglucosemetingen met een arterieel bloedgas (gouden standaard). In de CGM-groep waren significant minder ernstige hypoglykemieën. Er was geen verschil tussen de groepen in percentage van de tijd dat glucose onder de 6.2 mmol/l was. De studieduur was maximaal 72 uur. Een beperking van de studie was wel het relatief kleine aantal patiënten en het hanteren van een lagere glucoserange (4,4-6,2 mmol/l) dan de huidige standaard. Het risico van een ernstige hypoglykemie is groter bij het hanteren van een lage norm. Deze hypoglykemieën werden niet geverifieerd met een controlemeting. Hierdoor is het niet zeker of er daadwerkelijk een hypoglykemie plaatsvond. Daarnaast beschreven de auteurs niet hoe ze de randomisatie uitvoerden of welk apparaat ze gebruikten voor de intermitterende metingen.
In de tweede RCT zijn 156 volwassen ic-patiënten geïncludeerd.3 De auteurs vergeleken twee groepen: (1) continue glucosemeting waarbij elke tien minuten een glucose werd bepaald en gebruik werd gemaakt van de alarmen van de CGM (< 5.0 mmol/l en > 9.0 mmol/l). Als de glucose de alarmgrens overschreed, moesten de verpleegkundigen de waarde invoeren in het glucoseprotocol. Groep (2) betrof intermitterende metingen via bloedafname uit de arterielijn. Ook in deze groep werd een CGM geplaatst, maar deze waarden waren niet zichtbaar voor de verpleegkundigen en artsen. In beide groepen voerden de verpleegkundigen de waarden in een geautomatiseerd glucoseprotocol in. Ze bepaalden zes keer per dag een controleglucose via een arterieel bloedgas (gouden standaard). Deze waarde verscheen geblindeerd in het EPD en alleen bij een ernstige hypoglykemie verscheen een waarschuwing. De studieduur was maximaal vijf dagen.
In beide groepen detecteerde de CGM zeven keer een ernstige hypoglykemie, maar deze werd niet geverifieerd met een bloedgasbepaling. In de CGM-groep kwam significant minder vaak een matige hyperglykemie (9.0-11.1 mmol/l) voor (12 vs. 16). De glucoseregulatie kostte in de CGM-groep significant minder tijd (17 vs. 36 minuten per dag) en geld (€12,- minder per dag). Daarnaast nam men minder ml bloed af in de CGM-groep (15.3 ml versus 60 ml per dag). Het CGM-systeem bleek in 12% van de gevallen niet goed te werken, dit kan onder meer komen door onbekendheid van de verpleegkundigen met het systeem. Daardoor was het niet meer mogelijk deze patiënten te analyseren, met mogelijk een vertekening van de resultaten. In beide studies was het niet mogelijk om de behandeling te blinderen, maar dit had waarschijnlijk geen invloed op de resultaten.

Nursing Connect
Wat is de oorzaak van een bloedglucose ontregeling na een operatie bij een patient met diabetes? Reageer op Nursing Connect >>>

4. Conclusie en toepassing

De twee geschikte onderzoeken kunnen niet aantonen dat continu meten van glucose veiliger of effectiever is dan intermitterend meten bij ic-patiënten. Maar de onderzoeken vonden ook geen nadelen; een continu systeem lijkt even goed te werken als een intermitterend systeem. Continu meten zou wel goedkoper kunnen zijn doordat verpleegkundigen minder frequent bloed hoeven af te nemen. Dit levert ook een reductie in werkbelasting op.

5. Evaluatie

Om een verbetering van de effectiviteit en veiligheid bij CGM aan te tonen zou er meer onderzoek met grotere aantallen patiënten moeten worden uitgevoerd. Een ander belangrijk (min)punt is dat het geautomatiseerde glucoseprotocol moet worden aangepast. De gebruikte protocollen zijn bedoeld voor het intermitterend meten van de glucose waardoor er veel minder frequent een waarde wordt ingevoerd dan tijdens continu meten. Bij het continu meten vullen verpleegkundigen waarschijnlijk vaker een waarde in waardoor het protocol misschien te frequent de dosering insuline verhoogt. Hierdoor worden de potentiële voordelen van continu meten niet voldoende benut. Totdat er meer wetenschappelijk bewijs is waaruit blijkt dat continu meten met een veranderd algoritme veilig en efficiënter is, zal de huidige werkwijze niet worden veranderd.

Ja, continu glucose meten kost minder tijd en geld dan intermitterend meten, maar er is meer onderzoek nodig om de voordelen van continu meten aan te tonen

*Barbara van Puffelen is ic-verpleegkundige, Bastiaan Meijer verpleegkundig klinisch opleider en Saskia Rijkenberg wetenschapscoördinator verpleegkundig onderzoek en research coördinator ic; allen werkzaam op de intensive care, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Contact: s.rijkenberg@olvg.nl.

Noten
1. Finfer F et al: Clinical review: Consensus recommendations on measurement of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults. Critical Care 2013: 17:229.
2. Holzinger U et al. Real time continuous glucose monitoring in critically ill patiënts – a prospective, randomized trial. Diabetes Care Publish Ahead of Print. Online Dec 10, 2009.
3. Boom DT et al: Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point-of-care measurement in critically ill patiënts: a randomized controlled trial. Critical Care 2014: 18:453.