Blog Marian: Verpleegkundige invloed maakt werk leuker en zorg beter

Ten eerste: wat is leuk werk eigenlijk?

Onlangs vroeg ik vijftig propedeusestudenten van de hbo-v wat ze later invloedrijk en dus leuk werk zouden vinden. Veertig studenten vertelden me dat ‘leuk werken’ voor hen werken in een ziekenhuis betekende; drie mannelijke studenten zagen wel wat in de traumahelikopter. Slechts twee studenten gaven aan dat ze wijkverpleegkundige wilden worden en de overigen hadden geen idee. Ik gaf aan dat zeggenschap en autonomie in het werk voornamelijk in de wijk te vinden zijn en dat de minister in dit opzicht veel van hen verwacht in de toekomst. Autonoom werken als lid van het sociale wijkteam van het dorp, met veel invloed op je eigen dagindeling en prioritering van je werk zou je eigenlijk allemaal moeten willen.
Ik vervolgde dat een ziekenhuis gedomineerd wordt door strakke protocollen en werkstructuren, waarbij het niet mee zou vallen om als verpleegkundige een grote rol te spelen en invloed uit te oefenen. De dokter bevindt zich immers hoger in de hiërarchie , hoe aardig hij (en meestal zij) ook is. Zonder dokter heeft het ziekenhuis geen inkomsten.
Ik voorspelde hen bovendien, als ultiem dreigement, dat de beddenreductie zich zal gaan voortzetten en dat de meeste zorg verschuift naar de dagbehandeling. Wat heb je als verpleegkundige aan een beperkte invloed op een afdeling dagbehandeling? Dat is toch bepaald geen flitsende toekomst! Bovendien is er na afstuderen maar weinig werk in die setting, omdat bijna alle patiënten gewoon thuis moeten blijven. Of je nu dement bent of MS hebt met cognitieve stoornissen: alleen thuis kun je in de ogen van de overheid een goede en participerende burger zijn.
Ik heb deze studenten niet over de streep kunnen trekken. Ondanks mijn belofte van veel zeggenschap en dus leuk werk in de wijk, waren ze er in het merendeel vast van overtuigd dat zij allemaal persoonlijk bestemd waren voor het ziekenhuis. En ze wilden vooral graag in een gezellig team werken; leiderschap zei hen niet zoveel. Behalve de heren in het gezelschap, die zonder uitzondering dachten dat hun invloed op de werkvloer later groot zou zijn. En dat hun collega’s moeiteloos naar hen zouden luisteren.
Deze studenten zijn zich er nog niet van bewust dat invloed op je eigen werkinhoud en -omstandigheden je baan leuker en zinvoller kan maken. Ze denken dat die invloed hen vanzelf komt aanwaaien, ongeacht de setting waarin ze gaan werken. Meer ervaren verpleegkundigen weten wel beter: invloed moet verworven worden en is niet vanzelfsprekend.

Er is er een aantal hindernissen bij het uitoefenen van invloed: een autoritaire manager die je belemmert in je autonomie, het ontbreken van geld om je te kunnen ontplooien, teamleden die maar niet willen luisteren naar jouw verstandige woorden, patiënten die je niet voor vol aanzien en toch de dokter willen spreken, een VAR die weinig betekenisvol is en je niet ondersteunt. Kortom: invloed verkrijg je niet zomaar vanzelf, maar daar zul je je voor moeten inspannen.
We hebben overigens iets uitgevonden wat het makkelijker zou moeten maken om invloed te ontwikkelen. Dat noemen we: ‘zelfsturend team’. Een fabrikant van een elektronisch roosterprogramma was onlangs van mening dat een zelfsturend team vooral betekende dat de medewerkers zelf hun eigen roosters kunnen maken. Andere zelfsturende teams hebben gelukkig een bredere taakopvatting: zij nemen hun eigen patiënten en personeel aan, hebben invloed op de aanschaf van elektronische middelen  en beslissen welke patiënten er een krijgen. In dergelijke teams is het werkplezier vaak groot en zijn teamleden niet zelden zeer tevreden over zichzelf. Ze vergeten jammer genoeg vaak hun invloed aan te wenden om tegenstand en kritiek te organiseren, omdat deze de tevredenheid kan verstoren. Daarvoor stellen we dan weer een teamcoach aan,  vaak een voormalige manager uit de organisatie wiens baan is opgehouden te bestaan.

En wat is betere zorg?

In een TvZ van bijna dertig jaar geleden werd er verslag gedaan van een conferentie over innovaties in de verpleging, met een voorspelling over de te verwachten ontwikkelingen: verschuiving van intra- naar extramuraal, de dominantere positie van ouderen, toenemende mondigheid van de patiënt, het steeds chronischer worden van de klachten van patiënten en de toenemende noodzaak voor multidisciplinaire samenwerking. Michels, de eerste hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde in Nederland, stelde dat er binnen de verpleegkundige wereld een gebrek aan visie op de toekomst heerste en dat de patiënt bij alle gepresenteerde innovaties totaal afwezig was. We zijn inmiddels 30 jaar verder…
‘Invloed van verpleegkundigen heeft op zichzelf geen enkele betekenis als dat geen meerwaarde heeft voor de patiënt’, zei Cathy Verbeek, lid van de Raad van Bestuur van UMC St Radboud toen wij haar bij TvZ over het thema ‘invloed’ hebben geïnterviewd. Invloed om er zelf een betere beroepsgroep van te worden vond ze in het geheel niet aan de orde.

Ik weet niet zeker of verpleegkundigen inmiddels wel een heldere visie hebben op hun huidige en vooral toekomstige beroepsuitoefening. Zo vindt tachtig procent van de verpleegkundigen dat ze veel aandacht besteden aan de mantelzorg, maar voelt slechts twintig procent van de mantelzorgers zich werkelijk begrepen. Zo vinden verpleegkundigen het een heel goed idee dat de patiënt de eigenaar wordt van zijn eigen dossier, tot het moment dat de patiënt tegen de verpleegkundige zegt dat zij geen inzage krijgt. Zo klaagde laatst een wijkverpleegkundige dat een patiënte dank zij haar iPad vaak op datingsites zat en dat zij bijna iedere dag een nieuwe man in het bed van haar patiënte aantrof. Zij zon op maatregelen om dat gedate te verminderen, want dat was niet de bedoeling van de iPad. De eenzaamheid van de cliënt bleek overigens geweldig verminderd. En zo denken studenten verpleegkunde nog steeds dat ze vooral intramuraal zullen gaan werken.
Verpleegkundigen zijn warme voorstanders van een zekere invloed van de patiënt, zo lang als ze er geen last van hebben en zolang zij ook invloed op hem kunnen uitoefenen, vanzelfsprekend voor zijn eigen bestwil!

En we zijn best bereid die invloed aan te wenden voor een goede zorgverlening. Dat patiënten vaak heel andere problemen werkelijk belangrijk vinden dan wij als professionals, is slecht een lastige bijkomstigheid, die we ons bovendien meestal niet bewust zijn.

Waar dergelijke invloed helaas ook toe kan leiden laat de zaak van Lucia de Berk zien. Zij werd ten onrechte veroordeeld, mede door de opstelling van haar teamgenoten die haar als einzelgänger niet konden waarderen en die, in het kader van goede patiëntenzorg van harte hebben meegedaan aan het leveren van bewijslast voor haar proces.

Wat betekent invloed in de dagelijkse praktijk gericht op een goede zorgverlening?

Dat betekent dat je elkaar aanspreekt wanneer je een collega iets ziet doen of nalaten wat niet in het belang is van de patiënt (en dat kan variëren van ouderenmishandeling tot het niet goed wassen van je handen). We kiezen er vaak voor om dit soort invloed maar te laten schieten, vanwege….dat we het conflict niet durven aangaan? Geen gezeur willen in dit zo gezellige team? Niet competent zijn om het te bespreken? We er onverschillig onder zijn en ons er niet druk over maken?

Dat betekent dat je patiënten niet iets onthoudt ‘omdat het waarschijnlijk niet goed voor hem is’, ‘omdat hij toch niet met techniek kan omgaan’, ‘omdat hij het vermoedelijk zelf ook niet wil’, ‘omdat hij er te dom voor is’, omdat….er zijn vele omdats waarmee we als verpleegkundigen de zorg beïnvloeden, maar op een manier die niet bij ons zou moeten passen. We vinden het echter in het kader van het bestwilprincipe vaak vanzelfsprekend om onze invloed op deze wijze uit te oefenen.

Het betekent ook dat je de belangen van je kwetsbare patiënten behartigt bij je collega’s binnen je eigen team en in multidisciplinair verband en je niet laat weerhouden omdat het nu eenmaal de regels zijn of omdat gebleken is dat de dokter toch niet luistert en het dus geen zin heeft. Je kunt dus kiezen voor invloed in de dagelijkse praktijk en het is bovendien geen neutrale keuze.

Wat betekent invloed in groter verband?

Verpleegkundigen proberen veel bewuster dan voorheen invloed op nationaal niveau uit te oefenen en zijn daar in een aantal gevallen ook succesvol in. Een voorbeeld daarvan is de terugkeer van het beroep van de wijkverpleegkundige en de financiering van de wijkverpleging via de zorgverzekeringswet. Gemeenten vinden dat niet leuk en zijn van mening dat deze regeling de zorg juist veel duurder zal maken en dat de burger er alleen maar nadeel van zal ondervinden. Zij vinden deze maatregel een bevestiging van het handhaven van oude structuren met te veel invloed van gevestigde zorgorganisaties en traditionele professionals, die zeker patiënten niet ten goede zal komen. De verpleging neemt juist wat zij goede patiëntenzorg vinden als invalshoek en denkt dat zij juist veel baat bij deze regeling zullen hebben. De tijd moet uitwijzen wie er gelijk krijgt: de gemeente met zijn wantrouwen naar de zorgorganisatie en de verpleegkundigen of de verpleegkundigen zelf omdat zij inderdaad kunnen aantonen op deze wijze betere zorg te verlenen.
Soms slagen we ook niet in het verkrijgen van invloed. Ggz-verpleegkundige specialisten krijgen geen eigen behandelingsverantwoordelijkheid van een van de zorgverzekeraars omdat die principieel van mening zijn dat dit bij een dokter thuishoort. De lobby is in dit geval NIET gelukt of NOG niet gelukt. De patiënt wordt er mogelijk niet beter van.

Ten slotte

Schrijf ten minste op een tegeltje op je toilet dan wel in de teamkamer: ‘Invloed heeft geen enkele betekenis zonder meerwaarde voor de patiënt’. En kijk er zo nu en dan aandachtig naar! Dat is alvast een eerste stap tot leukere én betere zorg.

Een TvZ-lezer bezocht namens TvZ de studiedag ‘Verpleegkundige invloed’. Lees meer over hoe je als verpleegkundige invloed uit kunt oefenen op je beroepspraktijk en de kwaliteit van zorg!