Standaardtherapie bij sepsis beter dan EGDT-protocol

Casus
Op de intensive care (ic) worden regelmatig patiënten met sepsis/septische shock opgenomen. De huidige behandelstrategie bestaat naast toediening van antibiotica met name uit toediening van vocht en vasopressoren op geleide van parameters als bloeddruk, continue cardiac output en urineproductie. Daarnaast wordt in mindere mate gebruik gemaakt van onder meer continue ScvO2 meting, bloedtransfusie en dobutamine. In de Surviving Sepsis Campaign Guidelines(SSC) 2012 wordt aanbevolen om patiënten met ernstige sepsis/septische shock te behandelen met het Early Goal Directed Therapy (EGDT) protocol.1 Hierin wordt binnen zes uur gestreefd naar een minimale mean arterial pressure van 65 mmHg, een minimale urineproductie van 0,5 ml/kg/uur, een centraal veneuze druk van 8-12 mmHg en een ScvO2>70%. Om deze doelen te behalen gebruiken we onder andere kristalloïde infuusvloeistoffen, dobutamine en bloedtransfusies. We vragen ons af welke behandeling een betere uitkomst geeft voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur: EGDT-protocol of de standaardtherapie.

1 Formuleer je vraag
[P=patiënt, etc. like in previous issues]
P: Patiënt met ernstige sepsis/septische shock
I: Behandelen volgens EGDT
C: Standaardtherapie
O: Mortaliteit, duur beademing, duur ic-opname

2 Zoekstrategie
Gezocht naar artikelen in de richtlijnen van het kwaliteitsinstituut CBO, de Surviving Sepsis Campaign guidelines1, Cochrane library, Trip database en Pubmed met de volgende zoektermen: sepsis, septic shock, severe sepsis, fluidresuscitation, early goal directed therapy, mortality en death. De Surviving Sepsis Campaign-richtlijn uit 2012 maakt gebruik van een RCT uit 2012 en een systematic review uit 2012.1 De SR komt uit China en is alleen in het Chinees verkrijgbaar. Daarnaast zijn er twee recente RCT’s uit 2014.3,4

Ook interessant: Vijf dingen die verpleegkundigen over PICS moeten weten. Dat lees je hier >>>

3 Beoordeling resultaten
De RCT van Rivers2 is een goed uitgevoerde studie, waarbij 263 patiënten zijn geïncludeerd. Hiervan ondergingen 130 patiënten de behandeling volgens het EGDT protocol en 133 patiënten de standaardtherapie. De twee groepen zijn vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht, lactaat, bron van sepsis en comorbiditeit. Er is sprake van blindering van de effectbeoordelaar. Blindering van patiënt en behandelaar was niet mogelijk.

Er wordt een significant verschil in mortaliteit aangetoond, 30.5% in de EGDT groep vs. 46.5% in de standaardtherapiegroep. De beademingsduur is in beide groepen gelijk: gemiddeld 9 dagen. De gemiddelde ziekenhuisopnameduur ook: gemiddeld 13 dagen.
In de RCT van Yealy3zijn 1341 patiënten geïncludeerd, verdeeld over drie groepen: 439 patiënten kregen de behandeling volgens het EGDT protocol, 446 een protocolgestuurde therapie, waarbij er volgens een gestandaardiseerd protocol werd behandeld, maar minder ‘agressief’ dan EGDT. En in de derde groep ondergingen 456 patiënten standaardtherapie. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht, comorbiditeit, en bron van sepsis.
De mortaliteit is niet significant verschillend, 21% EGDT, 18.2% gestandaardiseerd protocol en 18.9% standaard zorg. De beademingsduur is gemiddeld 6.4 tot 7.7 dagen over de drie groepen. De gemiddelde ic-opnameduur is 4.7 tot 5.1 dagen over alle drie de groepen.
In de RCT van Peake4 zijn 1600 patiënten geïncludeerd. Hiervan ondergingen 796 patiënten behandeling volgens het EGDT protocol en 804 patiënten kregen de standaardtherapie. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht, comorbiditeit, en lactaat. Er was sprake van blindering van de effectbeoordelaars.
Er werd geen significant verschil in mortaliteit aangetoond: 18.6% (EGDT) vs. 18.8% (standaardtherapie). Ook voor andere uitkomstmaten was er geen significant verschil. De beademingsduur was gemiddeld 62.2 uur (EGDT) vs. 65.5 uur (standaardtherapie). De ic-opnameduur was in beide groepen 2.8 dagen.

4 Conclusie en toepassing                                                                   
Uit de recente RCT’s van Yealy3 en Peake4 uit 2014 blijkt dat EGDT geen toegevoegde waarde heeft op mortaliteit, beademingsduur en ic-opnameduur in vergelijking met standaardzorg. Rivers toonde dat in 2001 juist wel aan: de mortaliteit in de EGDT-groep was 30.5% versus 46.5% in de standaardtherapiegroep.

Beide RCT’s uit 2014 geven aan dat sinds het oprichten van de ‘Surviving Sepsis Campaign’ in 2002 de mortaliteit bij sepsis elk jaar daalt. Dit komt mede door inzichten in de behandeling van sepsis zoals een lager Hb accepteren, longbeschermend beademen en striktere glucoseregulatie. De afname in mortaliteit bij sepsis kan verklaren waarom de onderzoeksresultaten van Rivers uit 20014 in 2014 niet gereproduceerd konden worden.

5 Evaluatie
Het toepassen van EGDT bovenop de huidige behandelstrategie blijkt geen toegevoegde waarde te hebben. De standaardtherapie die is toegepast in de RCT’s van Yealy3 en Peake4 is vergelijkbaar met de zorg die al geboden wordt in het Waterlandziekenhuis. Daarom blijft het huidige beleid gehandhaafd. De Surviving Sepsis Campaign heeft zijn richtlijn in april 2015, toen wij ons EBP-onderzoek uitvoerden, aangepast en het EGDT protocol naar aanleiding van de onderzoeken van Yealy en Peake gedeeltelijk verwijderd.

Nee, het EGDT protocol geeft bij sepsis geen betere uitkomst voor mortaliteit, beademingsduur en ligduur dan standaardtherapie

Noten
*Yvanca van Welt is intensive care-verpleegkundige, circulation practitioner i.o. en EBP-coach. Rogier Buurs is intensive care-verpleegkundige en klinisch epidemioloog i.o. Nicole Kreuk is intensive care-verpleegkundige en verplegingswetenschapper. Allen werkzaam in het Waterlandziekenhuis, Purmerend. Contact: yvwelt@wlz.nl.
1 Surviving Sepsis Campaign guidelines. www.survivingsepsis.org.
2 Rivers E, Ngyuen B, et al. Early Goal-Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Med 2001;345:1368-77.
3 Yealy DM, Kellum JA et al. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. Med 2014;370:1683-93.
4 Peake SL, Delany DA et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. Med 2014;371:1496-506.