Verpleegkundige berispt na fatale afloop experimentele zorg

De 42-jarige hbo-verpleegkundige was al enkele jaren werkzaam in een instelling voor verstandelijk gehandicapten en had een goede band met de ernstig verstandelijk gehandicapte vrouw (55). De vrouw was urine-incontinent, kreeg Movicolon en gebruikte Ascal. Omdat op de noodlottige ochtend de ontlasting van de cliënte niet op gang kwam, begon de verpleegkundige – geheel buiten de protocollen om – met de toepassing van een zelf ontwikkelde manier om de ontlasting op gang te brengen. Zij hield de doucheslang zonder kop aan het uiteinde vast en duwde deze met lichte druk tegen de anus van de cliënt waardoor – met normale waterkracht – water in/tegen de anus spoot met als gevolg dat de ontlasting op gang kwam. Deze methode had de verpleegkundige al twee keer bij een andere cliënt uitgevoerd, één keer eerder bij deze cliënte. Later bleek dat er een bloeding is ontstaan door een ruptuur in de vaginawand, waarschijnlijk veroorzaakt door een forse krachtsinwerking van de doucheslang. De cliënte werd op 12 juli 2009 hevig bloedend in bed aangetroffen en stierf enkele uren later.

Dood door schuld
Tegen de verpleegkundige werd vorig jaar in de Haagse rechtbank een jaar gevangenisstraf geëist. Uiteindelijk kreeg ze in hoger beroep een taakstraf, wegens dood door schuld. Ook werd ze ontslagen in de instelling waar ze werkte, zonder recht op een uitkering. Bij het Tuchtcollege komt de verpleegkundige er vanaf met een berisping, mede omdat zij blijk heeft gegeven van zelfinzicht, haar werkattitude heeft aangepast en haar huidige werkgever op de hoogte is van wat er is gebeurd. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de aandacht en zorg voor het personeel vanuit de organisatie beter had gekund. Zo werden er al jarenlang geen functioneringsgesprekken meer gevoerd.

Leidinggevende geschorst
De leidinggevende van de vrouw, destijds aan de slag als vervangend avond- en weekendhoofd – krijgt een schorsing van 6 maanden opgelegd. Hem wordt verweten in ernstige mate tekort te zijn geschoten in zijn functie van verpleegkundig weekendhoofd en leidinggevende toen zijn hulp werd ingeroepen. Hij heeft bevooroordeeld gereageerd op het paniektelefoontje van de eerdergenoemde verpleegkundige, heeft de cliënte niet adequaat onderzocht en haar achtergelaten in handen van onvoldoende opgeleid personeel zonder voldoende instructies. Ook heeft hij een MIP-melding achterwege gelaten en onvoldoende over het voorval gerapporteerd. Op dit moment is de leidinggevende niet in de zorgsector werkzaam, alleen als docent verpleegkunde.

Lees de volledige uitspraak

Bron: Nursing