EBP: bedrust na diepe liesklierdissectie

Casus
Op de afdeling chirurgische oncologie liggen patiënten met een gemetastaseerd melanoom, penis- of vulvacarcinoom. Zij ondergaan een diepe liesklierdissectie. Voor elk specialisme is er een ander beleid voor postoperatieve bedrust: voor gynaecologische patiënten is dat één dag, voor oncologische patiënten drie dagen en voor urologiepatiënten vijf. Maar wat is nou het beste voor de patiënt en zijn wondgenezing, en hoe beïnvloedt bedrust de kans op wondcomplicaties?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt, I= interventie, C= vergelijking, O= uitkomst)
P: Patiënten die een diepe liesklierdissectie ondergaan
I: Snelle mobilisatie postoperatief
C: Postoperatieve bedrust
O: Minder wondcomplicaties

2 Zoekstrategie
Er is gezocht in PubMed en CINAHL met de volgende zoektermen:
bedrest and melanoma, early mobilization and melanoma, groin dissection and bedrest, ilio- inguinal lymph node dissection and bedrest. Zonder ‘limitations’. Dit leverde twee relevante artikelen op. (1,2)

Als maatregel tegen wondinfecties wordt bij een aantal ingrepen postoperatief huidlijm aangebracht op de wond. In een eerdere aflevering van EBP werd uitgezocht of er bewijs is dat deze maatregel het aantal wondinfecties vermindert. Lees verder>>

3 Beoordeling
Beide studies zijn retrospectief, wat het een na hoogste level van evidence is. De artikelen zijn beoordeeld volgens de checklist van Cochrane. Beide studies beschrijven duidelijk de patiëntenpopulatie, procedure van dataverzameling en beschrijven de definitie van complicaties.

In de retrospectieve cohortstudie van Stuiver et al (1) vonden er bij 138 patiënten in totaal 145 diepe liesklierdissecties plaats. Bij zeven patiënten was dit beiderzijds in verband met een melanoom. In deze studie zijn de complicaties en de risicofactoren onderzocht bij diepe liesklierdissectie. In 72% van de gevallen trad een complicatie op, bestaande uit: 45% wondinfectie, 37% seroomvorming en 26% huidproblemen. Als risicofactoren voor complicaties zijn gevonden: leeftijd >55 jaar, BMI >25, diabetes mellitus, bedrust, roken, hart- en/of longproblematiek. Het aantal dagen bedrust varieerde van 0 tot 7 dagen postoperatief, maar er werd geen significant verschil gevonden tussen de groep met complicaties en de groep patiënten zonder complicaties, en het aantal dagen bedrust. Leeftijd (>55) werd als enige significante risicofactor voor wondcomplicaties aangetoond.

Doel van de tweede retrospectieve cohortstudie was het onderzoeken van het effect van de voorgeschreven bedrust op wondcomplicaties. (2) Bij 204 patiënten werd een diepe liesklierdissectie uitgevoerd in verband met een melanoom. Bij 49% deed zich een complicatie voor, bestaande uit: wondinfectie (n=59), seroomvorming (n=39), en wondnecrose (n=29). De patiënten waren onderverdeeld in drie groepen:
Groep A – 10 dagen bedrust, met splint (n=64)
Groep B – 10 dagen bedrust, zonder splint (n=89)
Groep C – 5 dagen bedrust (n=51).

Multivariabele analyse laat zien dat groep B significant vaker één of meer wondcomplicaties (57%) kreeg dan groep A (41%) en C (43%). Wondinfecties kwamen het meest voor in groep C (31%), maar dit was niet significant verschillend met groep A (2%) en groep B (25%). Seroomvorming kwam het meest voor in groep B (21%), gevolgd door groep A (19%) en het minst in groep C (16%), maar ook hier geen significant verschil.
Wel werd een significant verschil gevonden bij de complicatie wondnecrose. Deze kwam het meest voor in groep B (24 %), minder in groep A (9%) en het minst in groep C (4%). Als risicofactoren werden gevonden: leeftijd >55 jaar voor een of meer wondcomplicaties, BMI >25 voor wondinfectie, en diabetes mellitus voor seroomvorming. Verder was de opnameduur in groep C significant korter dan in groep A en B (7 dagen versus 14.5 en 13 dagen).

Beide artikelen tonen aan dat het voor het risico op wondcomplicaties niet uitmaakt of een patiënt na diepe liesklierdissectie postoperatief snel mobiliseert of langere tijd bedrust houdt. De uitkomsten van de metingen in deze artikelen kunnen echter niet exact met elkaar worden vergeleken, omdat ze niet op hetzelfde aantal dagen postoperatief zijn verricht.

In beide artikelen vormt bedrust geen risicofactor voor wondcomplicaties na diepe liesklierdissectie. Wevers et al toont wel aan dat bij de groep met de kortste bedrust (< vijf dagen) aantoonbaar minder wondnecrose als complicatie voorkomt en dat de opnameduur korter is.(2) Wel valt hierbij op te merken dat de groep met splint nu niet meer relevant is omdat een splint in de praktijk niet meer wordt toegepast. Tegenwoordig zijn de elektrische ziekenhuisbedden voorzien van een Linido-stand (heup en knie in flexie) die deze functie overneemt.

Naast de uitkomsten op basis van de PICO in de gezochte databases is online nog het Nederlands Zorgpad voor liesklierresectie bij melanomen gevonden. Hierin is mobilisatie na diepe liesklierdissectie bij melanoom een aandachtspunt. Patiënten mobiliseren op dag 1 postoperatief. De uitkomsten daarvan zijn gunstig, omdat er niet meer wondinfecties ontstaan, terwijl de opnameduur aanzienlijk korter is. (3)

5 Conclusie en toepassing
De kans op een complicatie na een diepe liesklierdissectie is groot. Maar patiënten met postoperatief een kortere bedrust (vijf dagen) hebben niet meer risico op wondcomplicaties dan patiënten die postoperatief langere tijd (> vijf dagen) bedrust hebben. Wel is leeftijd (> 55 jaar) een risicofactor. Verkorting van de bedrust heeft een positief effect op de duur van de opname. Ook zijn de kosten lager en is er minder kans op andere complicaties zoals een diep veneuze trombose of een longembolie. (2) Kortere bedrust lijkt dus een goede optie. 

Helaas vonden we geen onderzoeken naar het risico op wondcomplicaties bij het mobiliseren op de eerste dag postoperatief in vergelijking met mobilisatie op dag 2 of dag 5.

6 Evaluatie
Bovenstaande bevindingen zijn afgestemd met de chirurgische oncologen van het UMC Groningen. Het aantal dagen postoperatieve bedrust is aangepast van vijf naar twee dagen, patiënten mogen nu op de derde dag na de operatie mobiliseren.

Bedrust na een diepe liesklierdissectie duurt bij voorkeur korter dan vijf dagen

 *Esther Feitsma is oncologieverpleegkundige, afdeling chirurgische oncologie, Hanneke van der Wal is verpleegkundig onderzoeker afdeling chirurgie, beiden werkzaam in het UMC Groningen. Contact: a.e.feitsma@umcg.nl.

Noten
1. Stuiver MM, Westerduin E, ter Meulen S, et al. Surgical wound complications after groin dissection in melanoma patients – a historical cohort study and risk factor analysis. Eur J Surg Oncol 2014 Oct;40(10):12.
2. Wevers KP, Poos HP, van Ginkel RJ, et al. Early mobilization after ilio-inguinal lymph node dissection for melanoma does not increase the wound complication rate. Eur J Surg Oncol 2013 Feb;39(2):185-190.
3. Ter Meulen S. Drie jaar Liesklierzorgpad melanomen in het Antonie van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker Instituut. (2014).