EBP: Een neusbril bij zuurstoftherapie ja of nee?

Casus
Patiënten in het UMC Utrecht krijgen acuut of chronisch zuurstof via een neusbril, een nasale katheter, een zuurstofkapje, een venturimasker (40% en 60%), het non-rebreathing mask of de Optiflow™. Omdat verpleegkundigen overzicht misten van de verschillende mogelijkheden, hebben we het beslisdiagram ‘zuurstof toedienen’ ontworpen. Onze vraag daarbij was: wat is de beste manier van zuurstoftoediening aan ziekenhuispatiënten?
 
1 Formuleer je vraag
(P=patiënt/probleem, I=interventie, C=vergelijking, O= uitkomst)
P: De klinische patiënt met zuurstofbehoefte (chronisch/acuut)
I: Toedienen van zuurstof
C: Geen
O: Wijze van toediening zuurstof (klinische en patiëntenuitkomsten)

2 Zoekstrategie
Op PubMed zochten we met de zoektermen acute patient(s), acute care patients, chronic patient, chronic care patient(s), hospitalized patient, patient care, O2, oxygen, oxygen use, oxygen therapy, oxygen treatment, oxygen inhalation, oxygen inhalation therapy, oxygen inhalation therapies, inhalation therapies, oxygen, therapies, oxygen inhalation, long term oxygen, respiratory, oxygen consumption, comfort, supply, nasal canula, non-rebreathing mask, venturi, reservoir mask, simple face mask, nasal oxygen, high-flow oxygen, low-flow oxygen. Er bleven tien relevante artikelen over.1-10 Ook zochten we via Google op zuurstoftherapie, met als resultaat een richtlijn (12) en een relevant boek(13).

3 Beoordeling
De tien artikelen variëren sterk in wetenschappelijk niveau. Twee artikelen zijn gedateerd en hebben een zwakke methodologische kwaliteit.1,2 Het derde artikel betreft een RCT3 die uitgevoerd is onder 105 patiënten na thyroïdectomie (verwijdering schildklier), op de post anesthesie care unit (PACU). Zij kregen 5 liter zuurstof per minuut toegediend via een nasale katheter of een masker. Het masker leverde discomfort op en een minder effect in SpO₂ waardoor de nasale katheter de voorkeur kreeg. Een minpunt in dit onderzoek is dat de neusbril, de meest gebruikte methode voor zuurstoftoediening, niet is meegenomen. Deze uitkomsten worden bevestigd in een essay4 met een lage mate van wetenschappelijk bewijs.
Een RCT onder 30 patiënten met Acuut Respiratoir Falen (ARF), opgenomen op de intensive care, toont dat bij het toedienen van meer dan 4 liter zuurstof per minuut de Optiflow™ de voorkeur heeft boven de usual care (O₂ uit de muur).(5) Alle 30 patiënten kregen beide therapieën en na het switchen van de usual care naar de Optiflow™ ervoeren patiënten significant minder droogte van neus, mond en keel.
De overige artikelen met kwalitatief design, van sterke(6), matige(7) en zwakke(8) methodologische kwaliteit vergeleken allemaal de toediening van zuurstof via conventionele maskers (venturi-masker of non-rebreathing maskers) met de toediening van zuurstof via nasale, bevochtigde en verwarmde systemen (Optiflow™ en/of Vapotherm™). Naast dat de patiënten, allen opgenomen met ARF, bij het gebruik van nasale, bevochtigde en verwarmde systemen minder discomfort ervoeren door droogte van neus, mond en keel, gaf het gebruik van de Optiflow™ een lagere ademarbeid en resulteerde het in meer beademingsvrije dagen.
Ook vonden we een systematische review waarin acht artikelen van matige tot redelijke methodologische kwaliteit zijn beoordeeld.(9) Daaruit blijkt dat het toedienen van meer dan 15 liter zuurstof met een nasaal, bevochtigd en verwarmd systeem (Optiflow™ of Vapotherm™) leidt tot een betere oxygenatie en lagere ademarbeid van patiënten met ARF dan reguliere venturi- en non-rebreathing maskers.
In een kwalitatief onderzoek met exploratief design werden 37 patiënten geïnterviewd over comfort, ADL en effect van zuurstoftherapie.(10) Daarnaast gaven 25 verpleegkundigen hun mening over onder meer het effect van zuurstoftherapie, en de compliance van de patiënt tegenover de ingezette zuurstoftherapie. Conclusie was dat verpleegkundigen zuurstoftherapie meer tailormade moeten toepassen, met als doel het verhogen van oxygenatie, en van compliance en comfort van de patiënt.
Het gevonden boek geeft een duidelijke opsomming van zuurstoftherapie, geordend volgens drie methodes: nasale toediening, toediening via masker en de warme, bevochtigde nasale wijze.(11) In dit boek wordt opgemerkt dat in de literatuur de termen low-flowzuurstoftherapie en high-flowzuurstoftherapie niet duidelijk gedefinieerd worden, wat verwarring geeft bij het vergelijken van methoden. Daarom hebben we ervoor gekozen de beslisboom te baseren op de ordening in materialen en niet volgens de low-flow- en high-flow-benaming.

EBP
Het verwijderen van een intrathoracale drain is voor veel patiënten een pijnlijke, angstige en stressvolle ervaring, zo bleek in een van Nursings voorgaande EBP-artikelen. Lees verder>>

5 Conclusie en toepassing
Op basis van de genoemde literatuur kunnen we concluderen dat bij zuurstoftoediening tot 6 liter/minuut de neusbril de voorkeur heeft boven de nasale katheter. De neusbril geeft meer comfort dan de nasale katheter en geeft het beste effect op de saturatie. De neusbril geeft ook meer comfort dan het zuurstofmasker. Wanneer een patiënt meer dan 6 liter zuurstof nodig heeft voor het behalen van een hogere FiO₂, is het zuurstofmasker eerste keus. Het masker (5-10 liter/minuut) kan gebruikt worden wanneer tijdelijk een hogere zuurstofflow nodig is, het venturi-masker wanneer een hogere FiO₂ van belang is. Door het venturi-effect kan het masker een constante FiO₂ geven, zonder dat het adempatroon van de patiënt hier invloed op heeft.(12)
Het non-rebreathingmasker is een volgende stap. Mits op de juiste manier gebruikt, kan hiermee een nog hogere FiO₂ tot stand komen. Deze drie genoemde maskers zijn niet geschikt voor het langdurig toedienen van een hoge zuurstofflow. Uit de literatuur blijkt dat een bevochtigde en verwarmde hoge-flow-neusbril sterk de voorkeur heeft boven het gebruik van zuurstofmaskers, onder andere omdat patiënten hierbij minder dyspneu en een minder droge mond/keel ervaren, en minder ademarbeid hoeven te leveren. De zuurstoftoediening kan verhoogd worden tot 60l met een FiO₂ van 100%.
Omwille van optimale oxygenatie en patiënttevredenheid dient de verpleegkundige de patiënt te betrekken bij de uitvoering van de therapie. Denk daarbij aan het evalueren van het ervaren comfort, en de compliance.

6 Evaluatie
De bevindingen van de Werkgroep Verpleegkundig Onderzoek (WVO) zijn doorgevoerd in het beslisdiagram ‘zuurstof toedienen’. Daarnaast zijn de ziekenhuisbrede protocollen aangepast aan de hand van deze resultaten.

Ja, de neusbril verdient de voorkeur bij zuurstoftoediening tot 6 liter/minuut. Deze biedt het meeste comfort. Bij langdurige toediening van hoge concentraties zuurstof, met een hogere flow, heeft een bevochtigde en verwarmde hoge-flow-neusbril de voorkeur

Uitleg termen
SpO2 is de zuurstofsaturatie, of de zuurstofverzadiging in het bloed. De saturatie geeft aan welk percentage hemoglobine in het arteriële bloed zuurstof heeft gebonden. 
FiO2 is de fractie ingeademde zuurstof. Oftewel: het percentage zuurstof van de totale toegediende hoeveelheid zuurstof dat ingeademd wordt. Wanneer iemand 1 liter/minuut zuurstof krijgt via een neusbril, geeft dit een FiO2 van 24%. Dit percentage van de zuurstof ademt de patiënt dus daadwerkelijk in. Het fiO2 is per toedieningsvorm verschillend.
Het venturi-effect beschrijft de werking volgens het Bernouilli-principe: de zuurstofstroom komt via een vernauwing in een verbreding. Hierdoor ontstaat er onderdruk waardoor een bepaalde hoeveelheid kamerlucht wordt aangezogen. De kamerlucht mengt zich met de zuurstofstroom. Het teveel aan kamerlucht verlaat samen met de uitgeademde lucht het masker door de geperforeerde openingen. De zuurstofconcentratie is hierdoor constant.

Noten
1. Stausholm K, Rosenberg-Adamsen S, Skriver M, et al. Comparison of three devices for oxygen administration in the late postoperative period British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 607-609
2. McBrien ME, Sellers WFS. A comparison of three variable performance devices for postoperative oxygen therapy Anaesthesia, 1995, Volume 50, pages 136-138.
3. Ayhan H, Iyigun E, Tastan S, et al. Comparison of two different oxygen delivery methods in the early postoperative period: randomized trial. Journal of Advanced Nursing 2009 65(6), 1237–1247.
4. Eastwood GM, Dennis MJ. Nasopharyngeal oxygen (NP0) as a safe and comfortable alternative to face mask oxygen therapy. Australian Critical Care 2006;19(1).
5. Cuquemelle E, Pham T, Papon JF, et al. L Heated and Humidified High-Flow Oxygen Therapy Reduces Discomfort During Hypoxemic Respiratory Failure Respir Care 2012;57(10):1571–1577.
6. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, et al. Nasal High-Flow versus Venturi Mask Oxygen Therapy after Extubation Effects on Oxygenation, Comfort, and Clinical Outcome. Am J Respir Crit Care 2014;190:282–288.
7. Brotfain E, Zlotnik A, Schwartz A, et al. Comparison of the Effectiveness of High Flow Nasal Oxygen Cannula vs. Standard Non-Rebreather Oxygen Face mask in Post-Extubation Intensive Care Unit Patients. IMAJ 2014; 16: 718–722.
8. Roca O, Riera J, Torres F, et al. High-Flow Oxygen Therapy in Acute Respiratory Failure. Respir Care 2010;55(4):408–413.
9. Kernick J, Magarey J. What is the evidence for the use of high flow nasal cannula oxygen in adult patients admitted to critical care units? A systematic review. Australian Critical Care 2010 23, 53-70.
10. Eastwood GM, O’Connell B, Gardner A, et al. Patients’ and nurses’ perspectives on oxygen therapy: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing 2009 65(3), 634–641.
11. Lodewijckx C, De Bent J, Schuermans D. Zuurstoftherapie (2008). Uitgeverij Acco te Leuven,143 pagina’s.
12. Lammers J-W, ten Berge E, Bögels MHP, et al. Richtlijn zuurstofbehandeling thuis kwaliteitsinstituut voor gezondheidzorg. CBO 2000; 1:23–39.
13. Elliot M, Stefano N, Schonhofer B (red.). Non-invasive ventilation & weaning (2010). Uitgeverij Taylor and Francis group, Hfst. 27 Equipment for oxygen therapy (260-267).

Over de auteurs
Jola van Dam is senior verpleegkundige op de afdeling longziekten, Annette van Hell verplegingswetenschapper en medium care verpleegkundige op de afdeling cardiothoracale chirurgie, beiden werkzaam in UMC Utrecht. Contact:wgrvo@umcutrecht.nl.