Onderbreken van sedatie bij beademde patiënten, heeft dat zin?

Casus

Op de intensive care (ic) worden beademde patiënten gesedeerd volgens een sedatieprotocol. Op de afdeling zou ook een ‘wake up call’ protocol of ‘daily sedation interruption’ (DSI) protocol gebruikt kunnen worden.2 Hierbij wordt dagelijks de sedatie kortdurend gestaakt totdat de patiënt een bepaalde sedatiediepte bereikt. En indien nodig kan de sedatie op halve dosering herstart worden. Welk protocol leidt tot betere resultaten, zoals het verkorten van de beademings- en ligduur?

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O= uitkomst)

P: Beademde ic-patiënt

I: Nieuw protocol; dagelijkse sedatieonderbreking van de continue opioïde- en/of benzodiazepine-infusies

C: Regulier sedatieprotocol: continue opioïde- en/of benzodiazepine-infusie

O: Beademingsduur en ic-ligdagen

2 Zoekstrategie

Gezocht naar artikelen in de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), kwaliteitsinstituut CBO, Cochrane Library, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN ic), TRIP Database en Pubmed. Met de zoektermen: ‘daily sedation interruption’, ‘spontaneous awakening trial’, ‘intensive care’, ‘deep sedation’, ‘conscious sedation’, ‘algorithm’. We vonden 1 richtlijn2, 1 multicenter gerandomiseerde klinische trial (RCT) 3 en een voortijdig gestopte RCT4 .

3 Beoordeling resultaten

De RCT van Metha et al is een goed uitgevoerde studie met in totaal 430 ic-patiënten. Zij ondergingen het ‘dagelijkse sedatieonderbreking’ (DSO-)protocol (n=214), of het ‘continu opioïde- en/of benzodiazepine-infusies – gericht op licht sederen’-protocol (n=209).3 De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, opnamediagnoses, medische voorgeschiedenis, APACHE-score (met de APACHE-II-score is het mogelijk patiëntengroepen te classificeren naar de ernst van hun aandoening gemeten aan hun kans op overleving), en BMI. De totale uitval van patiënten was zeer gering (7/430) en gelijk verdeeld over de groepen. Er was geen sprake van blindering van de effectbeoordelaars, waardoor er kans is op een verschillende beoordeling van de DSO-interventie en controlebehandeling. Blindering van patiënten en behandelaars is gezien de interventie onmogelijk.

De uitkomsten van de beademingsdagen gaven geen verschil. De mediane beademingsduur in beide groepen was 7 dagen. Er was geen significant verschil in ic-ligdagen.

In de subanalyse waarbij alleen de 66 chirurgische en traumapatiënten werden geanalyseerd, was er wel een significant verschil in beademingsdagen, 6 versus 13 dagen ten gunste van de interventiegroep.
Uit professioneel perspectief blijkt dat de werklast van verpleegkundigen iets hoger is bij gebruik van het DSO-protocol dan bij protocollair sederen.3 Dit is gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) met een waarde van 1 tot 10 waarmee verpleegkundigen hun werklast konden scoren. Gemiddelde VAS-score bij de interventiegroep was 4,2 versus 3,8 bij de controlegroep, een klein verschil.

De RCT van de Wit et al. werd na 74 patiënten (interventiegroep 36, regulier sedatieprotocol 38) vroegtijdig gestaakt in verband met een verhoogde mortaliteit in de interventiegroep (8 overleden patiënten in de interventiegroep op de ic, 5 in de controlegroep).4 Er was echter geen oorzakelijk verband te vinden tussen het dagelijks stoppen van de sedatie en een hoger risico op overlijden. De beademingsduur in de interventiegroep was 2,8 dagen langer ten opzichte van de controlegroep, een significant verschil. De setting was een algemene intensive care unit.

De ‘Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care’ van de NVIC noemt zowel het dagelijks onderbreken van sedatie als het gebruik van sedatieprotocollen als hulpmiddel voor het verkorten van de lig- en beademingsduur op een ic. Welke de voorkeur geniet, is hierin niet aangegeven.2

EBP: Voorkomt voetkoeling nageltoxiciteit door doxetaxel?

In het Gemini Ziekenhuis te Den Helder bekijken verpleegkundigen hoe je met evidence-based practice (EBP) en klinisch redeneren bedside problemen kunt oplossen. Deze keer: voetkoeling en nageltoxiciteit. Lees verder >>>

4 Conclusie en toepassing

Bij een algemene ic-populatie blijkt dat het dagelijks onderbreken van de sedatie geen toegevoegde waarde levert als er al een sedatieprotocol op de afdeling wordt gebruikt. De RCT van de Wit et al. laat verder zien dat er meer patiënten overleden bij wie de sedatie onderbroken werd, daarom is deze studie ook voortijdig gestaakt.4 Of het daadwerkelijk toepassen van de Daily Sedation Interruption direct heeft geleid tot een hoger risico op overlijden is niet duidelijk. De onderzoekspopulatie was relatief klein.

Met grote voorzichtigheid kan gesteld worden dat alleen voor de chirurgische/traumapatiënten op een ic het dagelijks onderbreken tot een kortere beademingsduur leidt. Echter niet op alle ic’s in Nederland komen deze traumapatiënten voor, dus de resultaten zijn mogelijk alleen van toepassing op Nederlandse centra met traumaopvang.

5 Evaluatie

Dagelijks de sedatie onderbreken bovenop het huidige sedatieprotocol blijkt geen zinvolle interventie op de intensive care in ons ziekenhuis. Daarom blijft het bestaande beleid gehandhaafd. Op het gebied van beademing en sedatie vindt momenteel veel onderzoek plaats, dat in de toekomst tot nieuwe inzichten kan leiden. Daarom is het van belang om deze onderzoeksvraag jaarlijks te herhalen.

Nee, het is niet zinvol om dagelijks de sedatie te onderbreken bij beademde ic-patiënten die protocollair gesedeerd worden

Noten

1. Rogier Buurs is intensive care verpleegkundige en EBP aandachtsvelder in het Waterland Ziekenhuis, Purmerend. Hester Vermeulen is stafmedewerker kwaliteit bij de afdeling Kwaliteit en Procesinnovatie van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Contact: rbuurs@wlz.nl.

2. Spijkstra JJ, Horn J, Gielen-Wijffels SEMJ, et al. Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care. NVIC. 2013.

3. Mehta S, Burry L, Cook D, et al. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol. JAMA 2012;309(3):237.

4. De Wit M, Gennings C, Jenvey WI, et al. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit. Care. 2008;12(3):R70.

EBP: Vormend of niet-vormend zwachtelen?

Het is de vraag of verpleegkunidgen na een onder- of bovenbeensamputatie vormend (conisch) of niet-vormend (elastisch) moeten zwachtelen. Lees verder >>>