Medicijnquiz februari 2011

Bij een behandeling met medicijnen is het belangrijk dat de gewenste concentratie van het middel zo snel mogelijk de bloedbaan bereikt. Soms is daarvoor een hogere aanvangsdosering (oplaaddosis) nodig, omdat het geneesmiddel een lange halfwaardetijd heeft of omdat de klacht of aandoening snel behandeld moet worden.

Vragen

1. Bij welke middelen is een oplaaddosis gebruikelijk?

A. prednison
B. anticoagulantia
C. digoxine
D. antidepressiva

Bij sommige middelen wordt de dosis in de loop van dagen of weken geleidelijk verhoogd. Dat noemen we insluipen. Dat is onder meer nodig bij middelen waarbij veel verschil is in dosering tussen verschillende patiënten, die een geringe therapeutische breedte hebben of om de kans op bijwerkingen te verminderen.

2. Bij welke middelen is dit het geval?

A. lithium
B. antidepressiva
C. theofylline
D. paracetamol

De halfwaardetijd is de tijd die nodig is om de helft van het in het bloed aanwezige geneesmiddel af te breken. Enige tijd na inname wordt een evenwicht bereikt, ook wel ‘steady state’ genoemd. De hoeveelheid geneesmiddel die steeds in het bloed wordt opgenomen is dan gelijk aan de hoeveelheid die wordt afgebroken. In het algemeen is dit evenwicht bereikt na ongeveer vijf keer de halfwaardetijd. Afhankelijk van dosis, toedieningsfrequentie en halfwaardetijd zullen schommelingen in de plasmaspiegel (top- en dalspiegels) optreden.

3. Bij het verhogen van de dosis zal het verschil tussen top- en dalspiegels toenemen. Hiermee stijgt het risico op toxiciteit, en dus ernstige bijwerkingen.

A. Juist
B. Onjuist

Bij het stoppen met medicatie hangt het van de halfwaardetijd af hoe lang het duurt voordat de plasmaspiegel zo laag is dat geen effecten meer optreden. Sommige geneesmiddelen moeten worden uitgeslopen omdat anders onttrekkingsverschijnselen of reboundfenomen kunnen optreden. Uitsluipen is het geleidelijk verlagen van de dosis in de loop van dagen, weken of zelfs maanden.

4. Bij welke middelen is een lange tijd (maanden) nodig om uit te sluipen?

A. anticonvulsiva
B. alle pijnstillers
C. anticoagulantia
D. bij langdurig gebruik van corticosteroïden

5. Bij welk middel kan hypertensie optreden als ‘reboundeffect’?

A. haloperidol (Haldol®, antipsychoticum)
B. clonidine (Catapresan®, antihypertensivum)
C. diazepam (Valium®, benzodiazepine)
D. methylfenidaat (Ritalin®, stimulantium)

6. Als er steeds meer van een geneesmiddel nodig is, bijvoorbeeld bij (langdurig) gebruik van morfine, spreken we van verslaving.

A. Juist
B. Onjuist    

Antwoorden

1. A en C zijn juist. Prednison heeft een middellange halfwaardetijd (een vergelijkbaar middel als dexamethason heeft een lange halfwaardetijd). Digoxine bindt zich snel en intensief aan weefsels en wordt traag uitgescheiden. Dat maakt het wenselijk om bij patiënten die niet eerder digoxine gebruikten, te beginnen met een ‘oplaaddosis’. Daarnaast is het bij sommige aandoeningen, zoals boezemfibrilleren met hoge frequentie, belangrijk snel te starten met behandelen.

2. A, B en C zijn juist. Paracetamol wordt meestal in een standaarddosering gestart, op basis van leeftijd en (bij kinderen) gewicht. Wel is het belangrijk om bij langdurig gebruik op basis van leverfunctie te bepalen of aanpassing van de dosering nodig is, zeker bij ouderen.

3. Juist. Bij verhoging van dosering bestaat de kans dat de topspiegel (hoogste concentratie van het middel op een bepaald moment) boven het gewenste en veilige niveau uitkomt. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen optreden.

4. A en D zijn juist. Bij anticonvulsiva luidt het advies uit te sluipen over negen maanden. Bij opioïden is rustig afbouwen ook belangrijk, maar dat kan in de loop van dagen. Bij andere pijnstillers, zoals paracetamol en NSAID’s, is uitsluipen niet nodig, evenals bij anticoagulantia. Het afbouwen van corticosteroïdengebruik kan doorgaans in een paar dagen tot een week opioïden is rustig afbouwen ook belangrijk, maar dat kan in de loop van dagen. Bij andere pijnstillers, zoals paracetamol en NSAID’s, is uitsluipen niet nodig, evenals bij anticoagulantia. Het afbouwen van corticosteroïdengebruik kan doorgaans in een paar dagen tot een week, bij gebruik van ongeveer twee weken. Bij langduriger gebruik is het advies om over een langere periode af te bouwen in verband met bijnierschorssuppressie. (Zie ‘Afbouwschema’s hieronder.)

5. B is juist. Clonidine is een middel tegen hypertensie, ook wel gebruikt bij de behandeling van (moeilijk te behandelen) pijn en bij onthoudingsverschijnselen na het staken van opiaten. Bij stoppen met het middel kan de hypertensie in ernstige mate weer (tijdelijk) terugkeren.

6. Onjuist. Door fysiologische reacties met name in de lever kan het zijn dat meer van een middel nodig is om hetzelfde effect te krijgen. (Dit heeft ook te maken met up-regulatie: een hogere receptorenactiviteit). Er is dan sprake van tolerantie.

Met dank aan Annemieke Horikx, apotheker bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Bronnen:
– De Vries Th PGM; Farmacotherapie op maat; Elsevier Gezondheidszorg Maarssen 2008.
– Farmacotherapeutisch Kompas 2010: www.fk.cvz.nl  

Afbouwschema’s corticosteroïden
Na langdurig gebruik dienen corticosteroïden langzaam te worden afgebouwd vanwege bijnierschorssuppressie. Voor het afbouwen worden verschillende schema’s gehanteerd. Sommigen adviseren een schema waarbij de dosering elke 3-7 dagen wordt verminderd met 5 mg prednison of een equivalente dosering van een ander corticosteroïd, totdat een fysiologische dosering is bereikt (5 mg prednison). Anderen adviseren een schema waarbij de dosering elke 1-2 weken wordt verminderd met 2.5 mg prednison, totdat een fysiologische dosering is bereikt. Vervolgens kan de patiënt worden omgezet op hydrocortison 20 mg per dag, hetgeen na 2-4 weken met 2.5 mg per week kan worden verminderd tot een dosering van 10 mg per dag.