Verlaagt Haldol® het risico op delier bij ic-patiënten?

Casus

Komt delier op een verpleegafdeling bij 10-30% van de patiënten voor, op de intensive care (ic) loopt dit op tot 80%.¹ Een delier gaat gepaard met een slechtere prognose door een grotere kans op complicaties, verlengde opnameduur en overlijden.² Op verschillende afdelingen worden oudere, chirurgische patiënten preventief behandeld met het antipsychoticum Haldol® (haloperidol, verder haldol genoemd) met als doel een delier te voorkomen. Op de ic rees de vraag of dit ook voor ic-patiënten een zinvolle behandeling is.

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

P: Ic-patiënt met verhoogd risico op een delier

I: Preventieve toediening van haldol

C: Geen preventieve toediening van haldol

O: Incidentie (aantal nieuwe gevallen) delier

2 Zoekstrategie

Gezocht in PubMed met de zoektermen delirium/prevention and control AND Haloperidol OR delirium AND Haloperidol OR Haldol AND prophylax OR prevent OR preventive OR prevention AND intensive care OR critical OR critically. Twee artikelen bleken geschikt voor het beantwoorden van de PICO.^2,3

3 Beoordeling resultaten

In de cohortstudie van Boogaard et al¹ kregen intensivecare-patiënten met een verhoogd risico op een delier haldol toegediend. Met de nieuw ontwikkelde ‘pre-deliric’ score zijn patiënten gescreend op het risico op een delier. Bij een verhoogde kans kregen patiënten preventief 0,5 of 1 mg haldol iv/8 uur toegediend (N=177). Driemaal daags werden patiënten gescreend op de aanwezigheid van een delier middels de Confusion Assessment Method (CAM-ICU). Deze groep patiënten is vergeleken met een eerder cohort uit 2008-2009 (N=299) waarbij geen preventieve behandeling werd gegeven. In de groep die preventief haldol had genomen, bleek sprake van een lagere incidentie van delier (65% vs. 75%), meer deliervrije dagen (20 vs. 13) en minder accidentele verwijdering van tubes en lijnen (12% vs. 19%). Een zwak punt van deze studie is dat dataverzameling voor de twee groepen in verschillende periodes heeft plaatsgevonden. Daarnaast beïnvloedt de lage dosering haldol van 0.5 mg waarschijnlijk de studieresultaten, omdat dit onvoldoende is om een effect aan te tonen. In de gerandomiseerde studie (RCT) van Wei Wang et al³ werd het preventief toedienen van haldol (0,5 mg bolus en daarna 0,1 mg/uur continu gedurende 12 uur) onderzocht bij ic-patiënten van > 65 jaar na een niet-cardiale operatie. De aanwezigheid van een delier werd dagelijks gescreend middels de CAM-ICU. Preventief haldol verlaagde de delierincidentie binnen de eerste 7 dagen (15% vs. 23%), het duurde langer voordat een delier zich voordeed (6,2 dgn vs. 5,7 dgn), en er waren meer deliervrije dagen (6,8 dgn vs. 6,7 dgn).

Beperkingen van deze studie zijn het ontbreken van een psychisch en cognitief vooronderzoek voor deelname aan deze studie. De duur van anesthesie en operatie waren bovendien significant langer in de haldolgroep en hierdoor hadden zij waarschijnlijk een hogere kans op het ontwikkelen van een delier (dit wordt ‘detection bias’ genoemd). Daarnaast werden patiënten maar eenmaal daags gescreend op een delier. Gezien het fluctuerende verloop kan hierdoor gemakkelijk een delier gemist worden.

Een zwak punt van beide studies is dat voor het vaststellen van een delier niet de ‘gouden standaard’ (DSM-V) is gebruikt, maar de CAM-ICU. De CAM-ICU is weliswaar een gevalideerd meetinstrument om delier te diagnosticeren, maar heeft een lagere status dan de DSM-V.

4 Conclusie en toepassing

Het lijkt erop dat het geven van een profylactische lage dosering haldol bij oudere ic-patiënten en bij ic-patiënten met een hoog risico op delier, een gunstig effect heeft op het voorkomen van delier.

5 Evaluatie

In de RCT is het onderzoek alleen gericht op niet-cardiale ok-patiënten en onafhankelijk van hun risico op een delier.³ De cohortstudie sluit wel volledig aan bij de doelgroep.² Een directe conclusie is echter niet gerechtvaardigd gezien de eerder genoemde studiezwakheden.

De PICO zou het beste beantwoord kunnen worden middels een RCT. Op dit moment werkt de ic van het OLVG mee aan een grootschalige, multicenter RCT van het UMC Radboud in Nijmegen om deze vraag te beantwoorden. Een deel van de hoogrisicopatiënten op de ic van het OLVG doet mee aan deze studie en tweederde van deze patiënten krijgt preventief haldol.

Ja, een profylactische lage dosering Haldol® bij ic-patiënten met een hoog risico op delier heeft een gunstig effect op het voorkomen ervan, maar het bewijs is zwak

Noten

1. Boogaard M van den, Schoonhoven L, Achterberg T van, et al. Haloperidol prophylaxis in critically ill patients with a high risk for delirium. Critical Care 2013, 17:R9.

2. Bledowski J, Alex T. A review of pharmacologic management and prevention strategies for delirium in the intensive care unit. Psychosomatics 2012 mei. 53-3.

3. Wei Wang MD, Hong-Liang L, Dong-Xin W, et al. Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial. Critical Care 2012, 40:3.

Jorien van Sambeek is ic-verpleegkundige. Ze werd begeleid door Saskia Rijksbergen (klinisch epidemioloog), en Bastiaan Meijer (klinisch verpleegkundig opleider), allen werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. J.a.m.vansambeek@olvg.nl.