Fouten in de zorg

Zo kreeg ik via mijn Twitter-account @broederjos een signaal over de fouten bij de zorg rond de 65-jarige mijnheer B. Lees het verhaal en bepaal voor je zelf wat je ervan vindt. Mij bekroop in ieder geval het gevoel dat hier op verschillende niveau’s is geblunderd. Zonder alle details te kennen, kan ik mij niet voorstellen hoe wijkverpleegkundigen en huisartsen niet in de gaten hebben gehad dat iemand al dagen lang geen voeding krijgt.

We hebben toch protocollen om te controleren of sondes goed zitten? We weten toch ook allemaal dat niets onmogelijk is in de zorg?! Ik heb wat dat betreft de afgelopen jaren voldoende gezien en meegemaakt om te weten dat er fraaie theorieën  zijn over hoe het menselijk lichaam werkt, en hoe dat telkenmale wordt getart door reacties van individuele patiënten op medicijnen, behandelingen en verloop van het ziektebeeld.

Hoe vaak gebeurt het niet dat de arts een patiënt nog drie maanden geeft, en dat we daar anderhalf jaar later samen nog eens verbaasd over praten; hoe behoorlijk de medisch deskundige ernaast zat?

Wat zou de Inspectie van dit verhaal vinden? Wordt er sowieso iets gedaan met deze casus? Wordt ervan geleerd, gaan we procedures aanpassen, zodat dit nooit meer kan gebeuren?!

Ik weet het niet, maar ik kan me zomaar de reacties voorstellen: ‘het is maar een incident’, een ‘ongelukkige samenloop van omstandigheden’, het gaat om ‘een communicatiefout’. Soms vraag je jezelf af, hoe vaak er nog zulke fouten worden gemaakt? Melden we alle fouten, of komen alleen de fouten met ernstige gevolgen naar buiten?

Alles staat of valt met communicatie! We hebben het er regelmatig over. In bijscholingen, online bij Nursing of elders. En toch, elke keer weer komen berichten als die van de 65 jarige heer B. naar voren.

Wanneer zullen we het nou eens echt leren?!