Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties6

Toedienen morfine gaat fout: een waarschuwing én vrijspraak voor verpleegkundigen

Twee verpleegkundigen moesten voor de tuchtrechter verschijnen nadat de echtgenote van hun cliënt klachten had ingediend, vooral over het verkeerd toedienen van morfine. Een van de verpleegkundigen krijgt een waarschuwing, de andere treft geen blaam, oordeelt de tuchtrechter.
Twee verpleegkundigen stonden voor de tuchtrechter, in een veelomvattende zaak waarbij na een medicatiefout het vertrouwen duidelijk verstoord was. Foto Fotolia

De cliënt kreeg palliatieve thuiszorg en had als medicatievoorschrift 4x daags 2,5 mg morfine subcutaan. Het ging fout toen een verzorgende 7,5 mg morfine in één keer toediende. Een van de aangeklaagde verpleegkundigen had een spuit met 10 mg morfine klaargemaakt en zelf al 2,5 mg gegeven, met de bedoeling dat de resterende 7,5 mg over 3 momenten zou worden verdeeld. Nadat de verzorgende per ongeluk de resterende 7,5 mg in één keer toediende, werd direct de huisarts ingeschakeld. Hierna is afgesproken dat er standaard vier spuitjes klaargelegd zouden worden met elk 2,5 mg.

Diverse klachten

Het vertrouwen tussen de echtgenote van de cliënt en de zorgverleners bleek na deze medicatiefout verstoord, schrijft het tuchtcollege. De echtgenote diende een klacht in tegen de verpleegkundige die de ampul van 10 mg had klaargemaakt. Tegen een andere verpleegkundige diende ze een reeks klachten in, waaronder meerdere keren een vlindernaald verkeerd inbrengen, een morfinenaald in bed laten vallen, en gebrekkige communicatie en documentatie.

Meer aan de hand

Volgens de tuchtverslagen speelde er nog meer: zo wilde de echtgenote een verzorgende niet meer binnenlaten omdat het klaarleggen van 4 spuiten lang had geduurd. Op het aanbod om met een cliëntvertrouwenspersoon te spreken is de echtgenote naar eigen zeggen niet ingegaan.

Echtgenote deed veel zelf

De echtgenote heeft toen haar man thuiszorg kreeg nog veel zelf gedaan, zoals ademhalingstherapie, darmzorg, persoonlijke hygiëne en voeding en vocht geven. Vanaf het moment dat de zorg werd beëindigd, op 27 april 2020, heeft ze tot het overlijden van haar man op 8 mei 2020 zelf voor hem gezorgd. Op de zitting vertelde ze dat ze veel last heeft van stress en onder behandeling is van een psycholoog.

Oordeel tuchtcollege

De verpleegkundige die de ampul van 10 mg had klaargemaakt krijgt een waarschuwing. ‘De verpleegkundige zegt in het verweerschrift weliswaar dat zij ook aan klaagster heeft verteld dat er nog 7,5 mg in de spuit zat en dat dat goed was voor de nog komende drie inspuitingen, maar dat pleit de verpleegkundige niet vrij. Zij kan klaagster als mantelzorgster van haar man niet hiermee belasten’, aldus het tuchtcollege. Lees het verslag van deze tuchtzaak hier.

Alle ingediende klachten tegen de andere verpleegkundige zijn ongegrond, constateert het tuchtcollege. Deze verpleegkundige heeft wel toegegeven dat er een keer een insuflon is geplaatst die later heeft losgelaten. Dat kan gebeuren en is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, aldus het college. Omdat het verder het woord van de één tegen de ander is, kan het college geen oordeel geven en krijgt deze verpleegkundige geen straf opgelegd. Lees het verslag van deze tuchtzaak hier.

6 REACTIES

  1. Mijn vraag is, hoe zit het met dubbele controle? Ik werk zelf ook in de palliatieve thuiszorg, vooral ”s nachts, wij hebben een medicatie controle app, bij oa morfine is dubbele controle nodig, eventueel kan je ook familie daar bij betrekken! Indien het niet anders kan!
    Dus dat is in dit geval niet gedaan, jammer!

    • Volgens het tuchtcollege mag je daar de mantelzorger niet mee belasten .. en dus kreeg de vrplk een waarschuwing.
      In plaats van zinloos handelen kunnen we ook wat meer vertrouwen creeren .. in 40 jaar heb ik heel wat medicatie iv gegeven en aangehangen, ruim 99,9% zonder dubbelcheck en het zal ongetwijfeld een 5-10 keer fout gegaan zijn, maar op 80.000 handelingen is dat natuurlijk peanuts ..

  2. Lees alle reacties
  3. Een keertje 7,5 mg ipv 2,5 mg gegeven en dan meteen een Tuchtzaak. Zo houden wel elkaar wel bezig. maakt namelijk helemaal niets uit, vroeger sprak de arts weleens pijnstilling af na een operatie en hele bange arts-assistenten lieten dan 2,5 mg geven. De hoofdzuster vond dit altijd flauwekul en liet ons gewoon 10 mg spuiten. Nooit wat van gezien. Afijn, hier was duidelijk sprake van een verstoorde relatie, heel bijzonder ook dat de verpleegkundige een waarschuwing kreeg,juist omdat ze een spuit van 7,5 mg klaar legde, maar niet zelf toediende. Had ze natuurlijk briefje op moeten plakken, maar dit maakt wel de weg vrij om apothekers aan te klagen. Die leveren bijv. foute medicatie aan, geef je die dan is het argument; had je maar moeten controleren. Met deze uitspraak in de hand gaat die vlieger niet meer op.

  4. Tjonge, wat een stress voor deze verpleegkundigen. Ik wens hun dat zij het vertrouwen in hun zelf niet verloren hebben of deze weer hervinden. Mantelzorger klinkt als flink overbelast. Bijzonder heftige reactie vind ik het .
    Natuurlijk kan er een fout worden gemaakt , het is wel zaak dat je dit onderkent en ervan leert, maar om hier nu zo deze verpleegkundigen mee te kleineren….
    Het valt mij op ,dat wij verpleegkundigen, zoveel moeten en niet mogen falen. Ik heb nu een baan waarbij de apotheek zo ontzettend veel fouten maakt.Iedere maand verzamel ik deze en geef dit terug (en doe ik oplettend werk wat de apotheek / huisarts behoort te doen ) en naast de gesprekken die mijn leidinggevende met hen heeft gehad, veranderd er niets..
    Ook artsen moeten wij vaak wijzen op niet kloppende of slordige recepten en of niet juist voorschrift .
    Moeten we daar nu ook mee naar het tuchtcollege ?

  5. vol verbazing heb ik de aanklacht gelezen. Ja, er is een fout gemaakt, beide verpleegkundigen hadden hier de verantwoordelijkheid tot controle. Zo te lezen is de echtgenote iemand die niets aan het toeval overlaat en ik vind dat ook zij haar eigen verantwoordelijkheid had kunnen nemen. Jammer dat ook gelijk een handeling die niet soepel verloopt erbij wordt gehaald (plaatsen van een vlindernaald) iedereen weet dat dit niet altijd even vloeiend verloopt. Maar goed, ik hoop dat wij ervan leren dat wij onze eigen verantwoordelijkheid hebben en altijd een check en zo mogelijk een dubbelcheck doen bij het toedienen van medicatie.

  6. Ondanks dat een fout als deze niet moet kunnen. Ben ik blij dat het bij een waarschuwing is gebleven en hopende hier lering uit getrokken kan worden. Zoals ik uit het stuk constateer was de patiënt in pallatieve fase en heeft de fout geen consequenties gehad en zou de patiënt niet onnodig hebben geleden door dit handelen. Ik begrijp dat als een naaste palliatief is/overlijd dat er veel emoties bij komen kijken en dat je met frustraties zit. Maar het is onnodig om de verpleegkundige nog een stomp in de rug te geven. Blijkbaar leven we in een negatieve klaagcultuur waarop er vaak naar de verpleging wordt gewezen. Steun voor de verpleegkundige in dit geval.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.