De verpleegkundige werkt bij de Stichting Medische Opvang Asielzoekers (MOA) en had een patiënt met een grote kans op recidief thrombocytopenie. Bij koorts zou amoxicilline gegeven moeten worden, zo stond in het dossier.
Verzuimd
De patiënt is uiteindelijk overleden na een recidief, omdat door een samenloop van omstandigheden niet goed is gehandeld. De praktijkverpleegkundige zou in haar overdracht naar de arts niet hebben gewezen op de amoxicilline. De artsen hebben verzuimd zelf het dossier in te kijken.
Grote hiaten
Het Tuchtcollege acht de situatie rondom het voorval zo chaotisch, dat ze de verpleegkundige geen maatregel oplegt. Er waren grote hiaten en gebreken op zowel communicatief als organisatorisch vlak, vindt het college. Haar overdracht was niet compleet, maar zij heeft volgens het college verder alles gedaan wat zij kon.