Eerder dit jaar is de richtlijn neusmaagsonde herzien. Nursing-lezers stelden hier inhoudelijke vragen over, die wij voorlegden aan voedingsverpleegkundige Mariël Klos (Gelre Ziekenhuizen). Zij werkte als voorzitter van de expertgroep neusmaagsonde V&VN mee aan de herziening van de richtlijn.
Wat zijn de richtlijnen betreffende het bepalen van de pH-waarde tussendoor, als de patiënt continue sondevoeding krijgt?
‘Zoals in de oude en in de herziene richtlijn staat, controleer je na inbrengen van de sonde de pH-waarde. In principe hoef je tussendoor geen herhaalde pH-controle te doen; een visuele inspectie volstaat. Alleen bij twijfel moet je de pH-controle herhalen, bijvoorbeeld na uitzuigen, braken of bij onverklaarbare toename van respiratoire distress.’
Hoe bepaal je de pH als iemand maagbeschermers, bijvoorbeeld Nexium, gebruikt?
‘Het gebruik van maagbeschermers verhoogt de pH-waarde, maar vaak komt die waarde niet boven het afkappunt van 5,5 uit. Is dat wel het geval, dan moet je dus iets anders proberen. Denk aan de ranjatest of een thoraxfoto.’
Kun je met behulp van bedside echografie bepalen of een neusmaagsonde subfrenisch ligt?
‘In de richtlijn schrijven we bewust dat je dit in theorie zou kunnen toepassen, maar alleen indien uitgevoerd door een echoscopist die hier zeer ervaren en geschoold in is. Die tref je in de praktijk niet in de meeste ziekenhuizen. Er is bovendien niet veel onderzoek gedaan naar deze methode en de resultaten daarvan zijn wisselend. Vooralsnog blijft pH-controle de voorkeursmethode en als die niet lukt een röntgenfoto.’
Als een patiënt fecaal braakt of als de sonde fecaal loopt, is het dan zinvol om een pH-meting te doen? Waar de sonde dan ligt, lijkt me vrij duidelijk. Toch gaan deze patiënten vaak voor een buikfoto.
‘Dit vraagt om klinisch redeneren, verder kunnen denken dan een richtlijn. Komt er een liter uit de maag dat fecaal ruikt? Dan lijkt het vrij duidelijk. Maar de situatie is niet altijd zo duidelijk. Overleg bij twijfel over fecaal braken of fecaal lopen altijd met de arts en blijf zelf logisch nadenken.’
Kent de expertgroep de ‘confirm now’ van Covidien, waarmee je middels een CO2-meting kunt checken of de sonde in de longen of in de maag ligt?
‘We hebben dit bewust heel genuanceerd genoemd in de richtlijn. Ja, deze methode lijkt goed te kunnen aantonen een sonde in de luchtwegen ligt maar je weet vervolgens alsnog niet hoe de sonde precies ligt. Je moet dus alsnog vervolgonderzoek doen. Deze CO2-methode van Covidien vervangt ons inziens nooit een pH-meting.’
Waarom is de ranjatest opgenomen terwijl er geen wetenschappelijk bewijs voor is? En: is de doelgroep hiervoor niet veel te klein?
‘De ranjatest is een overtuigende best practice. In Engeland staat hij al sinds 2005 in de landelijke richtlijn. Ook in Nederland is er waardevolle praktijkervaring mee. Deze test is zo aannemelijk en logisch; je hebt niet overal bewijs voor nodig. In de nieuwe richtlijn is alleen de pH-check gestoeld op wetenschappelijk bewijs. Je kunt de ranjatest zien als een herhaalde pH-controle die voor een grote groep mensen (zonder slikproblemen) goed werkt. Al zou die groep maar tien procent van de patiënten beslaan: dan nog bespaart het veel kostbare röntgenfoto’s en een extra onderzoek voor patiënten.’
