Verpleegkundige krijgt waarschuwing na insulinefout

Een verpleegkundige uit de thuiszorg werd voor de het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg in Eindhoven gedaagd door de zoon van een 82-jarige diabetespatiënt. Hij verweet de verpleegkundige nalatig gehandeld te hebben bij de medicatie van zijn moeder. De verpleegkundige kreeg een waarschuwing.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
agavel-1238036-639x427 (1).jpg

De moeder zat negen dagen zonder insuline, waardoor zij een week in het ziekenhuis opgenomen moest worden. Het tuchtcollege vond de klacht deels gegrond, en gaf de verpleegkundige een waarschuwing.
De cliënt had in 2008 een cva gehad, met als gevolg problemen met de motoriek en de spraak. In 2015 heeft ze meerdere tia’s gehad en was er sprake van nierfunctiestoornissen. Er is sprake van progressieve cognitieve problemen. Er is verder onder meer sprake van diabetes mellitus 2. Voor de diabetes werden de volgende medicijnen gegeven: Glyclazide en Metformine. Op 5 februari 2016 is er telefonisch contact geweest tussen klager en verweerder. Er werd gesproken over het stopzetten van het gebruik van de medicijnen Glyclazide en Metformine. Uit bloedonderzoek was namelijk gebleken dat er mogelijk nierfalen voor moeder dreigde. Verweerder heeft over het stoppen van de medicijnen overleg gehad met de huisarts van moeder. Met de huisarts is niet besproken op welk moment zou worden gestopt. Verweerder heeft het moment van stoppen direct laten ingaan, zodat op zaterdag 6 februari 2016 werd gestopt met het innemen van genoemde medicijnen.

Eerder kreeg een verpleegkundige een waarschuwing van tuchtcollege na onvolledige verslaglegging. Lees meer >>

Door de verpleegkundige is geen (directe) vervolgactie ondernomen voor de bloedsuikerregulatie. Hij is, na het overleg met klager op 5 februari 2016, enkele dagen met verlof geweest en heeft zich ook op 11 februari 2016 niet gerealiseerd dat de moeder al enkele dagen zonder enige medicatie zat. Het plan was om in plaats van tabletten eenmaal daags een insuline-injectie te geven. Omdat het protocol ‘organisatie van tablet naar insuline’ voorschrijft eerst na het weekend te beginnen met nieuwe medicatie, heeft verweerder de nieuwe medicatie eerst per 15 februari 2016 laten starten. Dat was negen dagen na het stoppen van de medicatie. Doordat de moeder zo lang zonder medicatie zat, werd zij een week lang opgenomen in het ziekenhuis. Er is op 18 februari een evaluerend gesprek tussen de zoon en verpleegkundige geweest, dat volgens beide partijen niet goed verloopt. Hierop meldt de verpleegkundige zich ziek. Op 26 april 2016 zou opnieuw een gesprek plaatsvinden, maar dat is door klager afgezegd. Uiteindelijk heeft verweerder van zijn werkgever een spreekverbod gekregen en is er geen contact meer geweest tussen klager en verweerder tot het moment van de zitting.

Werkdruk verpleegkundige

De zoon verwijt de verpleegkundige grove nalatigheid. Ook vindt hij dat de verpleegkundige te weinig aan zelfreflectie heeft gedaan. De verpleegkundige voert tijdens de tuchtzaak aan dat er sprake is geweest van een black out, mede ingegeven door de werkdruk. Hij wil dit niet als excuus gebruiken, alleen als verklaring voor deze ernstige nalatigheid. Hij erkent dat op de actie om te stoppen met de diabetesmedicatie ten onrechte geen (directe) vervolgactie  is ondernomen voor de bloedsuikerregulatie. Hij vindt het onbegrijpelijk dat dit is gebeurd en heeft er ook geen verklaring voor.

Uitspraak tuchtcollege

Het college acht de klacht gegrond dat de verpleegkundige na het stopzetten van de orale medicatie voor diabetes niet tijdig heeft gezorgd voor een alternatief om de diabetes te kunnen blijven reguleren. Ook heeft de verpleegkundige nagelaten om kort na het stopzetten van de medicatie de bloedsuikerspiegel van moeder te controleren. Naar het oordeel van het college had de verpleegkundige niet alleen een alternatief moeten vaststellen maar had hij zich ook voldoende ervan bewust moeten zijn dat het niet toedienen van medicijnen voor diabetes voor een langere duur, gevaarlijk zou kunnen zijn voor de gezondheid van moeder en tot een levensbedreigende situatie zou kunnen leiden. Door dit alles na te laten heeft verweerder gehandeld in strijd met de zorg die van hem mocht worden verwacht. De hoge werkdruk kan een verklaring zijn voor het nalaten van verweerder maar het nalaten is daarmee niet verschoonbaar, aldus het college.

In een andere tuchtzaak werd een verpleegkundige berispt na de dood van een patiënt. Hij zat urenlang naakt in zijn ontlasting. Lees meer>>

Uiteindelijk heeft het college besloten dat de verpleegkundige een maatregel dient te worden opgelegd. Bij de oplegging van de maatregel neemt het college in overweging dat de ernst van het nalaten door verweerder in beginsel de maatregel van berisping rechtvaardigt. Immers had dit nalaten tot een levensbedreigende situatie kunnen leiden. Het college acht het echter van belang dat de verpleegkundige ruimte heeft gegeven aan klager om zijn ongenoegen te uiten, dat hij zijn excuses heeft aangeboden en dat hij nadien inzicht in eigen handelen heeft getoond. Naar het oordeel van het college is daarmee sprake van een meer dan voldoende mate van zelfreflectie. Het college neemt bij de oplegging van de maatregel ook in overweging dat verweerder inmiddels op non actief is gesteld en dat hij mogelijk zijn baan zal verliezen, waarmee verweerder reeds zwaar gestraft is. Het college zal daarom volstaan met een waarschuwing.

Verpleegkundigen vallen onder het medisch tuchtrecht. Toch weet de helft van de verpleegkundigen niet wat dit voor hen betekent. Lees meer >>

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.