Blog Barbara: 'Wat heb je me nou geflikt?!’ Het belang van veilig fouten melden

Welke (bijna-)incidenten meld je en welke kun je afdoen als ‘vergissing, niks aan de hand’? Het ligt aan de cultuur op de afdeling hoe teams hiermee omgaan, is Barbara’s ervaring.

Vorige week stond ik in een drukke avonddienst intraveneuze antibiotica klaar te maken. Een collega kwam mij controleren en merkte op dat ik de naam van de patiënt had verwisseld.

In mijn hoofd had ik heus de goede patiënt voor me. Maar ik schreef op het stickertje de naam van de patiënt over wie de arts en ik kort daarvoor hadden overlegd. Een vergissing. Stom. Niks aan de hand. Stickertje weggooien en een andere schrijven zou je zeggen. Maar dit is toch echt een voorbeeld van een bijna-incident. Per ongeluk de antibiotica aan de verkeerde patiënt geven, ik moet er niet aan denken.

Veruit de meeste MIP-meldingen worden gedaan over fouten met medicatie en infusen. Dat kan van alles zijn. Van verkeerd voorgeschreven medicatie tot een verkeerde pompstand. Een foutje is zo gemaakt. ‘Vergissen is menselijk’: helemaal waar, maar niet per se heel handig als het om de veiligheid van patiënten gaat.

Maar wat meld je wel en wat kun je afdoen als ‘helaas pindakaas’? Op een afdeling waar ik ooit werkte werden de FONA- of MIP-meldingen gezien als klikken of falen. Het werd je enorm kwalijk genomen als je een melding deed over wat een ander bijvoorbeeld vergeten was. Een collega die een melding deed over een arts, kreeg een keer letterlijk ‘Wat heb je me nou geflikt?!’ toegebruld.

In de organisatie waar ik nu werk wordt fouten melden gestimuleerd. Ik voel me veilig om dat te doen. Waar dat mee te maken heeft? De cultuur op de afdeling. De arts in het voorbeeld hierboven voelde het waarschijnlijk als een persoonlijke aanval.

Bijna-incidenten, dat is een lastige categorie. Want wat is een bijna-incident? Dat je patiënt bíjna uit bed stapt omdat je vergeten was de bedhekken omhoog te doen? Of dat je een vergissing maakt in de pompstand maar er na 2 minuten zelf achter komt en de juiste stand instelt?

Hoe dan ook, als je een melding niet persoonlijk opvat, maar kijkt naar wat er verbeterd kan worden om herhaling te voorkomen, wordt melden iets positiefs.

Zo kwamen wij na heel wat meldingen over gemiste observaties tijdens de dienstoverdracht, erachter wat er fout ging. Dan kwam je bijvoorbeeld aan het begin van je dienst bij je patiënt, die minder goed aanspreekbaar was dan in de rapportage vermeld stond. Op de vraag van de arts sinds wanneer de daling in EMV-score er was, kon je dan geen antwoord geven.

Als oplossing maken we nu bij de dienstwissel een fysiek rondje langs de patiënten. De beginnende en vertrekkende verpleegkundige controleren de infusie, de pompstanden, de EMV-score en andere belangrijke zaken. Duurt hooguit 10 minuten, maar sindsdien hoeven we een stuk minder meldingen van incidenten te doen. Dat hebben we samen bedacht. Soms ligt de oplossing dichterbij dan je denkt.