Nursing Challenge Diabetes | 4 Veelgestelde vragen over insulinetoediening

Diabetes mellitus type 1 is alleen te behandelen met insuline en van alle mensen met diabetes type 2 heeft de helft op den duur ook insuline nodig om de bloedglucose te reguleren. Insulinespuitjes worden in Nederland bijna niet meer gebruikt; de meest gehanteerde manier is injectie met een insulinepen en bijbehorende pennaalden.¹

Als verpleegkundig specialist diabeteszorg bij Zorgbrug & Groene Hart Ziekenhuis krijgt Femke Tillemans-de Jong regelmatig vragen van verpleegkundigen. Bijvoorbeeld over insulines waar zij niet mee bekend zijn, per ongeluk de verkeerde insuline gespoten, of bij twijfel of er überhaupt wel insuline via de injectie is binnengekomen. ‘Er bestaan vooral twijfels over zaken die niet in een protocol zijn te vatten: het afstemmen van het beleid op de individuele behoefte van de patiënt, de finetuning’, aldus Tillemans-de Jong. Hieronder beantwoordt zij 6 veelgestelde lezersvragen, daarbij verwijzend naar de nog steeds actuele V&VN richtlijn voor de toediening van insuline.¹

‘Insulinepennen worden voor het gemak weleens klaargelegd voor later gebruik, zodat de patiënt zelf kan spuiten. Maar dat zou ik toch afraden’, zegt Tillemans-de Jong. ‘Het is foutgevoelig, omdat er na het opdraaien wat insuline kan weglekken via de naald, waardoor je te weinig eenheden spuit.’ Bij 60 eenheden (E) heeft dat weglekken natuurlijk een minder groot effect op de dosis dan bij iemand die 5 eenheden spuit.

Weglekken kan bij troebele insuline, die gemengd moet worden voor elke injectie, de concentratie veranderen en daarmee de dosis verstoren. ‘Daarnaast ontstaat er door de pen op te draaien een open verbinding tussen de inhoud van het ampul en de buitenlucht, ook bij een veiligheidsnaald. Dat wil je niet, vanwege het risico op bacteriële contaminatie. Het advies is: pen opdraaien, naald erop en meteen spuiten.’

De V&VN-richtlijn uit 2008 raadde aan om bij meer dan 50 eenheden in 2 keer te spuiten. Tillemans-de Jong: ‘Bij grotere hoeveelheden zou de opname van insuline vertraagd worden, maar in de literatuur is daarvoor geen bewijs gevonden.’ Volgens de huidige richtlijn uit 2017 is er geen standaarddosering waarbij gesplitst moet worden. De beperking zit in het volume, niet in het aantal eenheden, aangezien insuline tegenwoordig ook beschikbaar is in concentraties anders dan de bekende concentratie van 100 E in 1 ml. Toujeo® (insuline glargine) bevat bijvoorbeeld 300 E in 1,5 ml.

‘Als je 100 eenheden in 1 keer inspuit, komt dat bij een concentratie van 100 E/ml neer op een volume van 1 ml. Dat kan vervelend aanvoelen en dan kan het prettiger zijn voor de patiënt om te splitsen. Je kunt de maximaal op te draaien dosering van de insulinepen aanhouden, zolang dat bij de patiënt geen pijnklachten veroorzaakt. Door rustiger te spuiten is een grote hoeveelheid beter te verdragen. Wil de patiënt niet 2 keer spuiten, dan kun je hem daarop wijzen. Spuit je wel in 2 keer, doe dat dan op verschillende plekken, om huidschade te voorkomen, en met een nieuwe naald.’

Halfvolle spuiten kun je overigens gewoon gebruiken, volgens Tillemans-de Jong. ‘Bij een dosis van 60 E kun je gerust 40 E uit de oude pen spuiten en 20 E uit een nieuwe pen. ‘Bij mijn weten zijn hier geen negatieve effecten van bekend. Als je een pen goed gebruikt en er genoeg eenheden binnenkomen, is er niks op tegen, ook niet bij troebele insuline zolang die goed is gemengd.’

‘De reden dat je wegspuit, zowel bij een al gebruikte als een nieuwe pen, is dat je een druppel wilt zien. Zo weet je zeker dat er insuline uit de pen komt’, legt Tillemans-de Jong uit. ‘Bij een kleinere dosis van bijvoorbeeld 6 eenheden voel je niet altijd weerstand van de pen en is het dus soms niet duidelijk of er wel echt insuline is ingespoten.’

Om die situatie te vermijden is wegspuiten belangrijk. ‘Hoeveel eenheden je moet wegspuiten weet je niet van tevoren, je gaat door tot er een druppel uitkomt. Bij een voorgevulde nieuwe pen zijn doorgaans meer dan 2 eenheden nodig om hem op gang te helpen. Als je een druppel ziet verschijnen weet je dat de pen het doet en stel je hem in op de vastgestelde dosis. Hetzelfde geldt voor pennen met navulpatronen.’ Na gebruik hoef je de eenheden die er nog inzitten niet eerst leeg te spuiten. Je gooit de pen gewoon weg in de vuilnisbak en de naald gaat in de naaldencontainer, die iedere patiënt als het goed is thuis heeft staan.

Het advies is om kortwerkende (humane) insuline in de buik te spuiten, waar het snel wordt opgenomen. Voor langwerkende insuline heeft het bovenbeen de voorkeur, daar is de absorptie trager. Tillemans-de Jong: ‘Bij langwerkende insuline kun je uitwijken naar het bovenste bilkwadrant, bij kortwerkende naar de armen. Het belangrijkste is dat je in het subcutane vetweefsel spuit en niet in de spier, waar de insuline sneller wordt opgenomen. Prikken in een huidplooi wordt meestal afgeraden, vanwege het risico dat je de huidplooi tegen elkaar drukt en toch intracutaan spuit in plaats van subcutaan.

Prik je zonder huidplooi, dan heb je bovendien meer prikplekken die je kunt gebruiken en afwisselen.’ Uitzondering zijn heel slanke patiënten met weinig subcutaan vetweefsel en kinderen, omdat bij hen het risico bestaat dat je onbedoeld in de spier prikt. Door bij deze patiënten in een huidplooi te spuiten kun je de insuline toch makkelijk toedienen in het gebied waar het terecht moet komen. ‘In het verleden gebruikten we vaker de huidplooi, omdat de naalden toen langer waren. Onderzoek laat zien dat naalden van 5-6 millimeter goed terechtkomen in het subcutane vetweefsel. De opperhuid is tussen de 3 en 4 millimeter dik, dus je komt met een naald van 5 millimeter altijd in het subcutane vetweefsel terecht.’

Veel patiënten gebruiken de insulinepen niet correct, blijkt uit een internationaal overzichtsartikel naar de techniek van insulinetoediening.2 Veel patiënten roteren de injectieplaats niet, wat in combinatie met het hergebruik van naalden vaak leidt tot lipohypertrofie. Lipohypertrofie is voelbaar en zichtbaar als harde verdikkingen en wordt in verband gebracht met onverklaarbare hypoglykemieën. ‘Injecteer je in dit littekenweefsel, dan wordt insuline minder goed opgenomen’, aldus Tillemans-de Jong.

Voor de verpleegkundige die alleen af en toe bij de patiënt thuiskomt, is het lastig om na te gaan wanneer er waar is gespoten. ‘In alle drukte pak je snel dezelfde plek, patiënten zelf doen dat en verpleegkundigen ook. Stel met de patiënt een rotatieschema op, zodat jullie beiden niet hoeven na te denken over de prikplek die je gaat kiezen. Je kunt roteren tussen buik, bovenbeen, bil en eventueel de arm (afhankelijk van het werkingsprofiel van de insuline), of binnen hetzelfde gebied door op minimaal 1 centimeter afstand van de vorige injectie te spuiten.’ De V&VN-richtlijn beschrijft het volgende voorbeeld van een rotatieschema: verdeel het lichaamsdeel in 4 kwadranten. Gebruik een kwadrant gedurende een week en gebruik daarna ‘met de klok mee’ het volgende kwadrant.¹

‘Vaak wordt bij patiënten in behandeling bij de huisarts, en soms ook in de tweede lijn, besloten om in de terminale fase alle insuline te stoppen’, zegt Tillemans-de Jong. ‘In deze fase doet de controle van de bloedglucose er niet meer zoveel toe. Schommelingen tot een minimum beperken is geen doel meer, maar als de bloedglucose omhoog schiet, kan iemand daar wel hondsberoerd van worden.’

Het hangt van het type diabetes af of doorgaan met insuline in de terminale fase gewenst is. ‘Bij type 2 maakt de patiënt meestal zelf nog wat insuline aan, al kan die aanmaak na jarenlange behandeling met insuline ook zijn gestopt. Bij type 1 kun je ervan uitgaan dat er echt geen insulineproductie meer is. Spuit in dat geval een onderhoudsdosis langwerkende insuline, zodat de patiënt zich comfortabel voelt.’

1. Richtlijn ‘Het toedienen van insuline met de insulinepen’, V&VN Diabeteszorg (EADV), 2017
2. Spollett G et al. (2016). Improvement of Insulin Injection Technique: Examination of Current Issues and Recommendations. Diabetes Educ 42, no. 4.