Nursing Challenge Diabetes | Verstoorde bloedglucoseregulatie

Er zijn veel oorzaken van een verstoorde bloedglucoseregulatie waar je als verpleegkundige op de afdeling en in de wijk mee te maken kunt krijgen. Denk aan koorts, braken, infecties, diarree, zwangerschap en gebruik van bloedglucoseverhogende medicatie zoals prednison en dexamethason. Het achterliggende mechanisme van de ontregeling verschilt per situatie, maar in veel gevallen speelt verandering in de gevoeligheid voor insuline een rol. Andere factoren zijn veranderingen in de voedingsinname, diabetesmedicatie en lichamelijke activiteit.

‘Ook een fikse verkoudheid of een urineweginfectie kan ontregeling geven’, zegt internist Inge Hommel.¹ ‘Koorts, wonden en infecties zijn allemaal stressvol voor het lichaam: dit kan de gevoeligheid voor insuline verminderen en de bloedglucosewaarden doen stijgen. Braken en diarree kunnen juist de bloedglucosespiegel verlagen. Wees er bij elke patiënt met diabetes alert op dat nuchter houden voor onderzoek, verandering van medicatie, opereren, ontstekingen of infecties invloed kunnen hebben op de bloedglucose.’

‘Als de glucosewaarde ondanks bijspuiten niet zakt of zelfs stijgt, als de patiënt misselijk is of moet braken, haal dan de internist erbij’, zegt Hommel. ‘Bij mensen met type 1 diabetes kan sprake zijn van ketoacidose, een ernstige ontregeling die je absoluut wil voorkomen.² Kortademigheid, buikpijn en natuurlijk een hoge glucosewaarde – vanaf 10 mmol/l spreken we van hyperglykemie – zijn andere signalen.’ Mensen met type 2 raken niet zo snel in ketoacidose, omdat het lichaam zelf nog voldoende insuline aanmaakt om dit te voorkomen. Bij hen zie je meestal weinig acute verschijnselen van ontregeling, behalve als die langer voortduurt, dan kunnen binnen een paar dagen uitdroging en elektrolytstoornissen zoals hypernatriëmie ontstaan.³ ‘In het ziekenhuis zouden dit soort ernstige complicaties niet mogen optreden. Dan let er echt iemand niet op.’

Hommel: ‘Je wilt vóór je gaat spuiten weten wat de glucosewaarde is. Je controleert daarom op vaste momenten, bij voorkeur voor de maaltijd, omdat je dan meteen de bijspuitinsuline met de maaltijdinsuline kan meenemen als de dosis aangepast moet worden.’ Maaltijdinsuline spuit je om een bepaalde hoeveelheid koolhydraten in de maaltijd ‘weg te vangen’. De bijspuitinsuline is de hoeveelheid die je erbij optelt om een patiënt die bijvoorbeeld met 12 mmol/l voor de maaltijd te hoog zit, terug te brengen naar 6 mmol/l. In principe meet je bij instabiele patiënten 4 keer per dag: nuchter, voor de lunch, avondeten en de nacht. Heb je bijgespoten? Dan wil je ook daarna weer controleren. Wanneer je dat doet ligt aan hoeveel te hoog de glucosewaarde was. ‘In ons ziekenhuis staan richtlijnen aangegeven op het bijspuitschema. Was de waarde bijvoorbeeld ≥ 15,0 mmol/ dan controleer je 2 uur later.’ Vraag na wat bij jou de afspraken zijn.

Bij braken, koorts of misselijkheid kun je pas actie ondernemen, oftewel de medicatie aanpassen, op het moment dat het aan de orde is. Hommel: ‘Vanaf het moment dat iemand begint te braken is het belangrijk om de dagcurves in de gaten te houden.’ Preventief actie ondernemen kan alleen bij geplande gebeurtenissen, zoals nuchter blijven voor onderzoek of een operatie. ‘Bij iemand met diabetes type 1 mag de toediening van insuline nooit onderbroken worden. Perioperatief krijgen deze mensen vaak een glucose-insuline-infuus. Met goede afspraken kan een eigen subcutane insulinepomp soms ook doorlopen tijdens een operatie.4 Bij type 2 is zo’n infuus minder snel nodig, maar bij ons is de afspraak dat iedereen die minstens 1 keer per dag insuline spuit, een infuus krijgt met insuline erin, of een insulinepomp met glucose ernaast. Dit hebben we zo afgesproken omdat het type diabetes niet altijd goed is geregistreerd.’

Te snel achter elkaar bijspuiten is niet verstandig. Hommel: ‘Kortwerkende insuline heeft een werking van maximaal 3 uur. Spuit je te vroeg bij, dan overlap je de werking van de eerder gegeven kortwerkende insuline en heb je kans dat een te lage bloedglucose ontstaat. Meestal wachten we bij voorkeur 2 uur voordat we opnieuw bijspuiten.’ Maak binnen je instelling afspraken over het controletijdstip na bijspuiten. Als je te lang wacht met bijspuiten kan het gebeuren dat je de glucosewaarde niet omlaag krijgt. Omgekeerd kan te snel controleren leiden tot te snel weer bijspuiten.

Bijspuiten moet ook bij mensen die orale middelen gebruiken, ook zij kunnen ontregeld raken. ‘Er zijn zelfs aanwijzingen dat hyperglykemie bij opgenomen patiënten die geen insuline gebruiken een nog slechter prognostisch teken is voor infecties en overlijden dan voor mensen die al wel afhankelijk waren van insuline.5 Je moet dus alle patiënten met diabetes goed in de gaten houden,’ aldus Hommel. ‘In de Maartenskliniek hebben we afgesproken dat de verpleegkundige de leiding heeft over het bijspuitschema. Hierop staat precies in welke situaties de zaalarts de internist moet bellen, bijvoorbeeld als de glucose >15 en niet daalt ondanks 2 keer bijspuiten. Het is belangrijk om daar goede afspraken over te maken.’

1. Inge Hommel is als internist verbonden aan Sint Maartenskliniek in Nijmegen en zorg- en onderzoekscentrum voor diabetes type 1 Diabeter Deventer. Ze promoveerde in 2017 op perioperatieve diabeteszorg aan de Radboud Universiteit in Nijmegen.
2. Noordzij M, Nursing Challenge: Complicaties bij diabetes mellitus, Nursing oktober 2021.
3. Het Acute Boekje, Diabetische keto-acidose (DKA) en Hyperosmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS), Nederlandse Internisten Vereniging, herziening 2018.
4. Richtlijn Diabetes Mellitus, module perioperatief en hospital care, Nederlandse Internisten Vereniging, 2013
5. Frisch A et al., Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in non-cardiac surgery, Diabetes Care, 2010; 33(8): 1783-8