Nursing Challenge Misselijkheid en braken | Anti-emetica

Wanneer verpleegkundige adviezen en interventies niet effectief genoeg zijn tegen misselijkheid, kunnen anti-emetica worden ingezet. Maar: in de meeste gevallen is medicatie niet noodzakelijk bij ‘gewone’ misselijkheid en braken. Braken is een natuurlijke beschermingsreactie van het lichaam die stopt wanneer de oorzaak is verdwenen. Het is dan ook belangrijk om eerst na te gaan wat de oorzaak is van de klachten voordat wordt overgegaan op het (laten) voorschrijven van anti-emetica. Bovendien is er maar beperkt bewijs voor de effectiviteit ervan. Overweeg daarom alleen in uitzonderlijke gevallen behandeling met een anti-emeticum, bijvoorbeeld bij een verhoogd risico op dehydratie.^1,2

Dit geldt voor gewone misselijkheid, maar bij misselijkheid met specifieke oorzaken zoals chemotherapie, radiotherapie, migraine of reisziekte kunnen andere adviezen gelden. Zo kan bij relatief ernstige, aanhoudende klachten van reisziekte bijvoorbeeld een sederend antihistaminicum, zoals cinnarizine, meclozine of cyclizine overwogen worden. In dit artikel richten we ons op de dopamine-antagonisten domperidon en metoclopramide.^1,2

In Nederland worden vooral domperidon (generiek of Motilium®) en metoclopramide (generiek of Primperan® als drank of injectievloeistof, niet als tablet) voorgeschreven als anti-emetica. ^2,3 Domperidon of metoclopramide worden gebruikt bij de symptomatische behandeling van (aanhoudende) misselijkheid en braken. Bovendien kunnen dopamine-antagonisten bij vrouwen die borstvoeding geven de melkproductie stimuleren door verhoging van de prolactinespiegel. Hoewel de middelen niet geregistreerd zijn voor deze indicatie worden ze toch soms voorgeschreven met dit doel, waarbij domperidon de voorkeur heeft omdat dit minder overgaat in de moedermelk.

Domperidon en metoclopramide zijn dopamine-antagonisten. Hun remmende werking tegen misselijkheid en braken, het zogenaamde anti-emetische effect, berust waarschijnlijk op het blokkeren van receptoren in de chemoreceptortriggerzone (CTZ).

De dopamine die het braken opwekt, kan daardoor niet meer op de receptoren inwerken. Dit wordt een antidopaminerge werking genoemd. Verder hebben beide middelen een prokinetische werking: ze verhogen de maagdarmmotiliteit, versnellen de maaglediging en verhogen de druk op onderste slokdarmsfincter, waardoor die minder makkelijk opent om te braken.¹

Als er ook sprake is van psychische comorbiditeit kan ook haloperidol (Haldol®, generiek) worden gebruikt tegen misselijkheid en braken. Haloperidol wordt vooral toegepast als antipsychoticum, maar is in verband met zijn sterke antidopaminerge werking ook geregistreerd voor de profylaxe of behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, indien andere middelen geen effect hebben of zijn gecontra-indiceerd. Off-label wordt het ook gebruikt bij misselijkheid en braken in de palliatieve fase. Het heeft geen prokinetische werking.

Om de bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken gelden voor zowel domperidon als metoclopramide strikte doseringsadviezen. Voor beide middelen is de maximale dagdosis 30 mg (3dd 10 mg). Bij onvoldoende effect bij misselijkheid en braken in de palliatieve fase of na chemotherapie zijn soms hogere doseringen nodig en kan 3dd 20 mg (metoclopramide) of 3-4 dd 10-20 mg (domperidon) worden gebruikt.⁴ Bij een verminderde nierfunctie moet de dosis juist verlaagd worden.¹

Voor domperidon is de maximale behandelingsduur 1 week, vanwege het risico op cardiale bijwerkingen. De maximale behandelingsduur is voor metoclopramide 5 dagen. Houd bij dit middel minimaal 6 uur tussen 2 doses om de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk te houden. Domperidon werkt na 15-30 minuten en metoclopramide na 30-60 minuten.

Anti-emetica worden bij voorkeur oraal toegediend. Wanneer dit niet mogelijk of gewenst is, bijvoorbeeld bij persisterend braken, kan voor rectale of parenterale toediening gekozen worden. Domperidon kan oraal worden toegediend en metoclopramide ook rectaal en parenteraal.

Domperidon kan het QTc-interval op het ECG verlengen. Het gebruik van domperidon is in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige aritmieën en plotselinge hartdood, vooral bij doseringen hoger dan 30 mg/dag en bij patiënten ouder dan 60 jaar. Waarschuw daarom direct een arts bij plotselinge duizelingen of bewustzijnsverlies.³

Andere bijwerkingen van domperidon die regelmatig voorkomen zijn een droge mond, diarree, hoofdpijn, duizeligheid en slaperigheid. Daarnaast kunnen bewegingsstoornissen optreden, vooral bij jonge kinderen. Overleg met de arts als de patiënt na een paar dagen nog last heeft van deze bijwerkingen. Verder kunnen darmkrampen optreden, maar die gaan vaak vanzelf over.

Metoclopramide veroorzaakt bij personen jonger dan 20 jaar en bij ouderen vaker extrapiramidale bijwerkingen, zoals dystonie (verstoorde spierspanning), acathisie (innerlijke onrust en rusteloze benen) en parkinsonisme. Bij deze groepen gaat de voorkeur daarom uit naar domperidon. Net als bij domperidon komen bij dit middel soms bewegingsstoornissen voor, vooral aan het begin van de behandeling, bij hoge doseringen, bij langdurig gebruik en bij kinderen en jongvolwassenen. Verder treden bij gebruik van metoclopramide regelmatig slaperigheid en diarree op. In zeldzame gevallen kunnen convulsies optreden en vooral na intraveneuze toediening kan ook metoclopramide tot hartritmestoornissen leiden. Waarschuw in al deze gevallen de arts.

Zowel bij metoclopramide als bij domperidon kan de prolactinespiegel stijgen. Dat kan leiden tot amenorroe (uitblijven van de menstruatie), maar ook tot gynaecomastie (borstvorming bij mannen) en galactorroe (afscheiding van vocht of melk uit 1 of beide borst(en)). Deze verschijnselen verdwijnen enkele dagen na stoppen.

Overgevoeligheidsreacties, bijvoorbeeld huiduitslag, komen voor zowel metoclopramide als domperidon voor. Waarschuw direct een arts bij verschijnselen van ernstige overgevoeligheidsreacties, zoals benauwdheid, een gezwollen gezicht of anafylaxie.

Haloperidol kan extrapiramidale bijwerkingen geven.

Het risico op hartritmestoornissen is groter bij gelijktijdig gebruik van domperidon met andere middelen die hartritmestoornissen kunnen veroorzaken, zoals bepaalde anti-aritmica, antipsychotica, antidepressiva en antibiotica. Ritonavir remt de afbraak van domperidon.^1,2

Metoclopramide gaat de werking van dopaminerge middelen, zoals parkinsonmedicatie, tegen en de combinatie van deze middelen wordt daarom bij voorkeur vermeden. Domperidon kan wel worden gegeven bij braken bij een parkinsonpatiënt. Onder andere fluoxetine en paroxetine (SSRI’s, selectieve serotonineheropnameremmers) remmen de afbraak van metoclopramide, waardoor het risico op bijwerkingen groter is. Bovendien vergroot de combinatie van metoclopramide met een SSRI de kans op bewegingsstoornissen. ^1,2

Mensen met een verlengd QT-interval mogen domperidon niet gebruiken. Ook bij bekende elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie) of bradycardie is er een hoger risico op cardiale bijwerkingen.¹ Andere contra-indicaties voor het gebruik van domperidon zijn overgevoeligheid, een prolactinoom en ernstige leverfunctiestoornissen.¹

Metoclopramide mag niet worden gebruikt door kinderen jonger dan 1 jaar, omdat zij een grotere kans hebben op bewegingsstoornissen en ook voor oudere kinderen is metoclopramide geen middel van eerste keuze. Andere contra-indicaties voor metoclopramide zijn overgevoeligheid, een aangeboren lang QT-interval, epilepsie en de ziekte van Parkinson.

Zowel domperidon als metoclopramide kan beter niet worden gebruikt bij een gastro-intestinale bloeding of -perforatie, of bij een mechanische obstructie van het maagdarmkanaal.

1 Farmacotherapeutisch Kompas. Indicaties: Misselijkheid en/of braken.

2 NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken. Laatste aanpassing: december 2022.

3 Middelen bij onvoldoende melkproductie tijdens de borstvoedingsperiode. Bijwerkingencentrum Lareb. Laatst bijgewerkt op 25-08-2021.

4 Richtlijn Misselijkheid en braken in de palliatieve fase. Pallialine, 2014.