Nursing Challenge Misselijkheid en braken | Verpleegkundige interventies

Braken is een manier van het lichaam om zich van schadelijke stoffen te ontdoen. ‘Vaak gaat misselijkheid na overgeven vanzelf over. Raadpleeg een arts wanneer een patiënt langer dan 2 dagen meerdere keren per dag blijft overgeven en vrijwel niets kan binnenhouden. Zeker ouderen of patiënten met comorbiditeiten zoals diabetes, kanker of hartaandoeningen moet je goed in de gaten houden, want juist bij hen ligt dehydratie op de loer’, zegt Judith Beurskens-Meijerink, verpleegkundig specialist MDL in het Radboudumc in Nijmegen.

‘Als je dehydratie vermoedt, vraag dan in overleg met een arts een labonderzoek aan om de elektrolytenniveaus in het bloed te controleren en houd de urine van de patiënt in de gaten. Als deze donker wordt, kan intraveneuze vochttoediening nodig zijn’, vertelt Beurskens-Meijerink. ‘NaCl 0,9% volstaat en kan worden toegediend volgens intern protocol. Zo nodig kan de arts daarnaast kaliumsuppletie voorschrijven.’

De eerste stap in de behandeling van misselijkheid en braken is altijd het achterhalen van de oorzaak. Kennis van de pathofysiologische mechanismen  maakt dat mogelijk. ‘Om de juiste verpleegkundige interventies te bepalen is een goede anamnese cruciaal’, benadrukt Beurskens-Meijerink. Let daarbij op het tijdstip van braken, het voedingspatroon en medicatiegebruik en observeer het braaksel.

‘Om te beginnen kijk je naar het moment van de dag waarop de klachten optreden. Omdat een lege maag ook misselijkheid kan geven, komt misselijkheid en/of braken regelmatig s’ ochtends voor, op de nuchtere maag. Het kan dan helpen om wat licht verteerbare crackers of koekjes op het nachtkastje klaar te leggen en de patiënt deze voor het opstaan te laten opeten’, aldus Beurskens-Meijerink. ‘Ook het gebruik van een melkproduct kan soms helpen tegen misselijkheid in de ochtend omdat melk de zuurgraad in de maag neutraliseert, tot op zekere hoogte.’ Voedingsmiddelen die zwaar op de maag vallen, zoals koffie, peulvruchten en vet eten kunnen beter vermeden worden ‘s ochtends.

Bij nachtelijke misselijkheid en reflux kan houdingsverandering helpen. ‘Ligt de patiënt op de rechterzij, dan gaat de oesofagale sphincter (sluitspier van de slokdarm) makkelijker open staan. Het is daarom beter om op de linkerzij te liggen. Of laat de patiënt half rechtop zitten, ondersteund door kussens’, legt Beurskens-Meijerink uit. ‘Hierdoor kan het maagzuur minder gemakkelijk de slokdarm instromen.’

Verder is het belangrijk om het voedingspatroon van de patiënt onder de loep te nemen. ‘Te veel of te vet eten kan misselijkheid veroorzaken, net als intoleranties. Adviseer patiënten om een eetdagboek bij te houden’, zegt Beurskens-Meijerink. Opschrijven wat je eet en wanneer je braakt, kan patronen zichtbaar maken. Verwijs bij een duidelijke link tussen voeding en misselijkheid door naar een diëtist. Verder is het bij misselijkheidsklachten goed om meerdere kleine porties verdeeld over de dag te eten. Beurskens-Meijerink: ‘De maag raakt dan niet te vol (of te leeg). Dit helpt ook goed wanneer er sprake is van een overgevoelige maag.’

Misselijkheid en braken zijn beiden veelvoorkomende bijwerkingen van verschillende vormen van medicatie, zoals bijvoorbeeld opioïden en cytostatica. ‘Jarenlang gebruik van morfine vermindert de motiliteit van de maag en darmen, en kan zo voor misselijkheid zorgen’, legt Beurskens-Meijerink uit. Ook combinaties van middelen kunnen misselijkheid veroorzaken. ‘Iedere specialist schrijft zijn eigen medicijnen voor, maar door fragmentatie van de zorg wordt amper op interacties gelet’, vindt Beurskens-Meijerink. Overleg met de betrokken artsen welke (combinaties van) middelen de misselijkheid kunnen veroorzaken, of alternatieven mogelijk zijn en of alle medicatie nog steeds nodig is.

‘Check verder of de patiënt zijn medicatie volgens de adviezen inneemt’, bijvoorbeeld op een nuchtere maag of juist niet. Het kan soms helpen om het tijdstip van inname te veranderen of gespreid over de dag te doseren.’

Groen of geel braaksel duidt meestal op de aanwezigheid van gal uit het duodenum. Gal (dat bestaat uit metalen, bilirubine, cholesterol, galzuren, water en zouten) wordt door de galblaas vrijgegeven in het duodenum om vetten af te breken. Gal smaakt bitter en ruikt zuur. Als in het braaksel naast gal ook voedselresten en maagzuur aanwezig zijn is de oorzaak meestal niet heel ernstig. Denk bijvoorbeeld aan alcoholintoxicatie of voedselvergiftiging. Als het galbraken langer dan 2 dagen aanhoudt is het verstandig een arts in te schakelen, want dit kan op een darmobstructie wijzen. ‘Vaak gaat hier plotselinge koliekachtige buikpijn aan vooraf’, aldus Beurskens-Meijerink.

Braaksel met een heldere rode kleur wijst op een bloeding in het eerste deel van het maagdarmkanaal: het gebied tussen de mond en de overgang tussen duodenum en jejunum (ligament van Treitz). Het braaksel heeft een ijzerachtige smaak en geur. Het drinken van een koud glas water kan de bloeding in sommige gevallen stoppen, maar schakel direct een arts in. Mogelijke oorzaken van bloedbraken (hematemese) zijn slokdarmspataderen (oesofagusvarices), maagzweren of scheurtjes in de slokdarm (Mallory-Weiss syndroom). Soms gaat hematemese gepaard met heftige, stekende buikpijn. Bij acute bloedingen vertoont de patiënt vaak tekenen van shock.

Bij donkerrood, bruin of zwart braaksel moeten alle alarmbellen gaan rinkelen. Dit wijst op een bloeding verderop in het maagdarmkanaal (jejunum, ileum of colon). Een trage bloeding kan soms lang onopgemerkt blijven. De kleur van het bloed is daardoor vaak donkerder dan bij een acute bloeding, wat vers bloed betreft. Ook het maagzuur kan op termijn het bloed verkleuren, waardoor soms koffiebruin braaksel ontstaat. Wanneer bruin of zwart braaksel naar ontlasting ruikt en smaakt (melena), kan sprake zijn van een verdraaiing of obstructie in de dunne of dikke darm waardoor de ontlasting terug omhooggestuwd wordt. Vaak gaat dit gepaard met drukkende buikpijn.

De lichaamshouding bij het overgeven is belangrijk: laat een patiënt rechtop zitten of op zijn zij liggen tijdens het braken, ter voorkoming van aspiratie. ‘Ondersteun de patiënt indien nodig, want braken vereist een behoorlijke inspanning’, zegt Beurskens-Meijerink.

Na het braken is – naast het schoonmaken van het lichaam, kleding en bed – de mondzorg belangrijk. ‘Laat de patiënt direct na het braken zijn mond en keel spoelen met water en na een half uur, als de zuurgraad van de mond weer geneutraliseerd is, de tanden poetsen. Een zuurtje of kauwgompje kan helpen tegen de vieze smaak, iets eten of drinken kan ook prettig zijn. Lichte voeding en dranken als thee, bouillon of beschuit zijn geschikt. Koffie of zware voeding kun je beter vermijden’, aldus Beurskens-Meijerink.

Gember

Van alle niet-medicamenteuze behandelopties is gember het best onderzocht. Verschillende kleine studies laten een positief effect zien van gember op postoperatieve misselijkheid, zeeziekte en ochtendmisselijkheid en ook bij vrouwen met zwangerschapsmisselijkheid leidt het gebruik tot lagere intensiteit van de misselijkheid dan placebo.²

Leefstijl

Naast lichaamshouding en voeding kan ook lichamelijke activiteit een positieve rol spelen. ‘Fysiotherapie kan helpen bij langdurige misselijkheid, zeker bij mensen die minder mobiel zijn’, zegt Beurskens-Meijerink. ‘Lichaamsbeweging heeft een positief effect op de maagdarmmotiliteit bij bijvoorbeeld maagparese, ileus of vegetatieve verschijnselen op de maag.’

Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan prof. dr. Frank Vleggaar, medisch afdelingshoofd MDL, UMC Utrecht.

1. Kleibeuker JH, Reenders K, de Jongh T.O.H. Misselijkheid en braken. Praktijk. Huisarts & Wetenschap 2004; 3: 158-162.
2. Conchillo JM, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Muris JWM, Masclee AAM. Misselijkheid. Artikel voor onderwijs en opleiding. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2020; 164: D3978.