Nursing Challenge Oedeem | Wondcasus primair lymfoedeem en ‘mossy feet’

Meneer meldt bij de oedeemfysiotherapeut dat hij door de dikke tenen zijn schoenen niet meer goed aan kan, en dat hij zich hiervoor schaamt tegenover zijn kleinkinderen. Verder zijn de klachten beperkt, meneer heeft geen jeuk of pijn.

Wanneer hij zijn schoen uittrekt, ziet de therapeut direct wat het probleem is: meneer draagt al tijden het verkeerde compressiemiddel en heeft daardoor flink vervormde tenen (foto 1a en 1b). Hij draagt therapeutisch elastische kousen (TEK) met open teen (rondbrei, klasse 3). Deze kousen zijn ongeschikt bij primair lymfoedeem, omdat dit een ascenderend oedeem is. Het begint distaal en breidt uit naar proximaal. Door geen compressie aan te brengen op de voorvoet en de tenen loopt de druk daar op, met allerlei vervelende gevolgen.

Bij meneer Hoekstra is sprake van een volledige obstructie van het lymfesysteem in zijn linkervoet. Het dragen van de verkeerde TEK belemmert de afvoer van lymfevocht uit zijn voet. Als gevolg hiervan heeft meneer dikke tenen en papillomatose: wratachtige huidveranderingen die er mossig uitzien (‘mossy feet’). Ook heeft meneer recidiverende erysipelas (wondroos), doordat door de belemmerde afvoer van eiwitrijk lymfevocht steeds meer eiwit in het lichaamsweefsel achterblijft. Dit leidt tot fibrosering, waardoor infecties zoals erysipelas meer kans krijgen. Erysipelas kan lymfoedeem ook weer verergeren.¹ Naast papillomatose en erysipelas heeft meneer last van schimmelinfecties aan de voeten. Ook deze kunnen het oedeem verergeren.

De dermatoloog behandelt de schimmelinfectie, de oedeemfysiotherapeut richt zich op compressietherapie: zwachtelen met korte rek waarbij de tenen en de voorvoet ook meegezwachteld worden. Meneer heeft in eerste instantie weinig vertrouwen in het zwachtelen. Hij is in het verleden wel eens gezwachteld, ‘dat schoot helemaal niet op’. Toch wil hij het proberen.

De oedeemfysiotherapeut begint met zwachtelen met tweelaagse korte-rekzwachtels, elke teen afzonderlijk. Later krijgt hij teenzwachtelstukjes aangemeten, maar omdat de tenen nu flink in omvang gaan verminderen zwachtelt de fysiotherapeut in eerste instantie met smalle zwachtelstroken van 2 cm breed. Dat is een tijdrovende klus, maar voor de symptomen van meneer wel uiterst belangrijk. Meneer en zijn partner zijn fysiek en cognitief in staat om het zwachtelen zelf te leren. Dat vergroot hun zelfmanagement en vrijheid. Zo kan meneer bijvoorbeeld douchen wanneer het hem uitkomt. Telkens wanneer de zwachtels losser gaan zitten, vervangt het echtpaar ze.^2,3

Na 1 week is het oedeem al behoorlijk afgenomen (foto 2). Dat enthousiasmeert meneer en zijn partner om volgens afspraak door te blijven zwachtelen. Na ongeveer een maand zijn de tenen al voldoende geslonken en komt meneer in aanmerking voor chirurgie van de tenen.

De chirurg verwijdert het aangetaste weefsel door middel van shaving, waarbij hij het weefsel laagje voor laagje wegschaaft. De eerste 2 weken na de operatie moet meneer het been hooghouden. Het advies is de wond te bedekken met vette gazen, maar nog even te wachten met zwachtelen.^4,5 Meneer schrikt van de hoeveelheid bloed die de wond produceert (foto 3), en bezoekt hiervoor de huisartsenpost. Daar verzekert de arts hem dat dit een normaal gevolg van shaving is.

2 weken na de operatie hervat meneer op instructie van de oedeemfysiotherapeut het zwachtelen. Dit heeft het gewenste effect: 3 weken na de operatie – en 2 maanden na het eerste consult bij de oedeemfysiotherapeut – is de wond dicht (foto 4 en 5). Meneer krijgt een therapeutisch elastische kous aangemeten: dit keer een vlakbrei-variant mét teen. Ook krijgt hij teenzwachtelstukjes. Omdat primair lymfoedeem chronisch is, moet meneer de rest van zijn leven dit type kous blijven dragen.

Primair lymfoedeem wordt veroorzaakt door een ontwikkelings- of functiestoornis van de lymfevaten en/of de lymfeklieren. Dit in tegenstelling tot secundair lymfoedeem, waarbij obstructie van het lymfesysteem secundair is aan andere aandoeningen of ingrepen (bijvoorbeeld oncologische chirurgie).⁶ Vaak zal de diagnose primair of secundair lymfoedeem bekend zijn, maar dat is niet altijd het geval. Verdikte huidplooien en verhard weefsel bij de tenen, en een positieve stemmertest (je kunt geen huidplooi pakken aan de basis van de tweede en derde teen) zijn signalen van lymfoedeem.

Compressie van de voorvoet

Bij primair lymfoedeem bevindt het oedeem zich vooral distaal: aan de voeten en tenen en bij sommige patiënten ook aan de handen en vingers. Om oedeem aan de voorvoet en tenen te voorkomen of te behandelen is het belangrijk om deze gebieden mee te nemen in de compressietherapie. Afhankelijk van de fase (oedeempreventie, behandeling van bestaand oedeem of onderhoudsfase), gebeurt dit met een therapeutisch elastische kous (TEK) en teenkappen of met zwachtelen. Voor oedeem in de vingers geldt hetzelfde: de patiënt kan therapeutisch elastische handschoenen dragen of de vingers zwachtelen.

Is een TEK voldoende, dan moet dit altijd een vlakbreikous mét teen zijn. Bij zwachtelen moet je ook de tenen meenemen. Dat kan bijvoorbeeld met smalle zwachtelstroken, waarbij je de holte net voor de tenen op de voorvoet polstert met synthetische watten (polster gelijk de holte bij de enkelbotten mee). Ook zijn er allerlei hulpmiddelen zoals polsterteenstukjes (bijvoorbeeld Swell Spots®) en klittenbandteenzwachtels (bijvoorbeeld Ready Wrap® voor de tenen). Samenwerking met een oedeem(fysio)therapeut en dermatoloog is hierbij belangrijk, aanmeten bij een bandagist is niet genoeg.

Adviezen aan de patiënt

Omdat primair lymfoedeem chronisch is, moet de patiënt de rest van zijn leven een hulpmiddel gebruiken (bijvoorbeeld een TEK met teenkappen en/of teenzwachtelstukjes). Zelfmanagement is essentieel: zoek een oplossing die de patiënt zelf toe kan passen. Leg duidelijk uit aan de patiënt hoe primair lymfoedeem werkt, en wat de gevolgen kunnen zijn van therapieontrouw. Besteed verder aandacht aan leefstijl, zoals beweging en gewichtsverlies. De domeinen van het ICF-model (International Classifcation of Functioning, Disability and Health) kunnen hierbij als uitgangspunt dienen.³

Een simpel aanvullend advies dat je kunt geven (náást het dragen van de juiste hulpmiddelen) is: ‘Draag uw schoenen de hele dag, ook thuis.’ Patiënten zijn geneigd hun schoenen uit te laten omdat die niet meer lekker zitten vanwege het oedeem, maar dit verergert de situatie alleen maar. Schoenen, zeker stevige schoenen met een goed voetbed, bevorderen de afwikkeling van de voet en stimuleren de kuit- en voetpomp. Schoenen dragen is dus belangrijk, óók bij een TEK of zwachtels. Eventueel kun je de inlegzool tijdelijk uit de schoen halen om ruimte te maken voor de zwachtel.

1 Lymfoedeem bij kanker, brochure KWF Kankerbestrijding, 2019

2 Naast correcte compressietherapie is aandacht voor andere factoren ook belangrijk, denk aan beweging en gewichtsverlies. De domeinen van het ICF-model (International Classifcation of Functioning, Disability and Health) kunnen hierbij als uitgangspunt dienen.

3 Damstra RJ, Halk A, Dutch Working Group on Lymphedema. The Dutch lymphedema guidelines based on the International Classification of Functioning, Disability, and Health and the chronic care model. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017; 5:756-765. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.04.012

4 Volgens onderzoek van dermatoloog Robert Damstra is postoperatief zwachtelen juist essentieel. Hij adviseert bovendien om chirurgische ingrepen als shaving altijd uit te laten voeren in een expertisecentrum voor lymfoedeem.

5 Damstra RJ, Dickinson-Blok JL, Voesten HGJM. Shaving technique and compression therapy for elephantiasis nostras verrucosa (lymphostatic verrucosis) of forefeet and toes in end-stage primary lymphedema. Journal of Clinical Medicin 2020; 9: 3139. https://doi.org/10.3390/jcm9103139.

6 Lymfoedeem, Zakboek Huidziekten.nl, geraadpleegd januari 2023

Robert Damstra, dermatoloog bij de expertisecentra voor wond- en compressiezorg (EWC) en lymfovasculaire geneeskunde (ECL) van ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten.