Nursing Challenge: Nortriptyline

Het antidepressivum nortriptyline wordt gebruikt voor de behandeling van depressie, maar ook bij neuropathische pijn. De toets bij dit artikel levert 1 accreditatiepunt op.

Nortriptyline (Nortrilen®) is een tricyclisch antidepressivum, dat ook wordt gebruikt voor de behandeling van neuropathische pijn en als hulpmiddel bij stoppen met roken. Andere tricyclische antidepressiva zijn onder andere amitriptyline, clomipramine en imipramine.^1,2

1 Wat is de dosering van nortriptyline?

De dagelijkse dosis nortriptyline kan in een keer worden ingenomen of, bijvoorbeeld wanneer de patiënt grotere kans op bijwerkingen heeft, verdeeld in meerdere giften. Bij een eenmaal daagse dosering wordt nortriptyline ‘s ochtends ingenomen omdat het middel, in tegenstelling tot de andere tricyclische antidepressiva, een stimulerend effect heeft op het centraal zenuwstelsel. Bij ’s avonds innemen kan nortriptyline leiden tot slapeloosheid.¹

De startdosering bij depressie bedraagt 2-3 dd 25 mg of 1 dd 50 mg. Afhankelijk van het effect zal de arts de dosering elke 2 dagen met 25 mg verhogen tot een maximale dosering van 1 dd 100-150 mg of 2-3 dd 50 mg. Bij patiënten ouder dan 60 jaar is de dosering aanvankelijk 2-3 dd 10 mg of 1 dd 25 mg. De antidepressieve werking treedt niet direct in. Als na 6 weken nog geen effect op de depressieve klachten merkbaar is, overleg dan met de arts. Als nortriptyline wel succesvol is, dan moet de patiënt bij een eerste depressie het middel 6 tot 12 maanden na herstel van de depressie blijven gebruiken. Bij een recidief depressie is dat ten minste 1 tot 2 jaar.^1,3

Bij inname in de avond kan nortriptyline kan leiden tot slapeloosheid

Bij neuropathische pijn is de startdosering 1 dd 10 mg of 25 mg. De arts kan de dosering elke 1 tot 2 weken met 25 mg verhogen tot maximaal 100 mg per dag. De patiënt mag nortriptyline blijven gebruiken zolang de zenuwpijn aanhoudt. Dit is vaak verschillende maanden tot jaren.^1,3

Bij stoppen met roken is nortriptyline middel van tweede keuze, na varenicline (Champix®). De dosering bedraagt 3 dagen 1 dd 25 mg, daarna 3 dagen 1 dd 50 mg en vervolgens 6 tot 12 weken 1 dd 75 mg. De patiënt moet met nortriptyline beginnen als hij nog rookt en pas na 7 of 8 dagen stoppen met roken. Als de patiënt na 7 weken nog altijd evenveel rookt, heeft verdere behandeling met nortriptyline geen zin.^1,3

2 Mag de patiënt zomaar stoppen met het gebruik van nortriptyline?

Bij ineens stoppen met nortriptyline kunnen na 1 tot 2 dagen onthoudingsverschijnselen optreden, zoals angst, slapeloosheid, onrust, duizeligheid, misselijkheid en zweten. Als nortriptyline wordt gebruikt als hulpmiddel voor stoppen met roken, mag het wel ineens worden gestopt omdat de patiënt het slechts 6-12 weken heeft gebruikt. Bij gebruik als antidepressivum is vaak een afbouwperiode van maanden nodig om te voorkomen dat de verschijnselen van depressie terugkeren. In alle andere gevallen wordt het gebruik langzaam afgebouwd gedurende een periode van 4 weken.^1,3

3 Wanneer mag nortriptyline niet worden gebruikt?

Nortriptyline mag niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor het middel. Ook patiënten met  een recent myocardinfarct, ischemische hartziekten zoals angina pectoris, hartritmestoornissen of ernstig hartfalen met een prikkelgeleidingsstoornis mogen nortriptyline niet gebruiken vanwege een verhoogd risico op hartritmestoornissen of een hartstilstand.¹

De arts zal terughoudend zijn met het voorschrijven van nortriptyline bij volwassenen met suïcidale gedachten of neigingen en bij patiënten jonger dan 25 jaar. Bij hen is het risico op suïcidepogingen mogelijk verhoogd.¹

Ouderen zijn gevoeliger voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen van nortriptyline. Ook is bij hen de afbraak van nortriptyline vertraagd. Wees bij ouderen die nortriptyline gebruiken extra alert op symptomen als vergeetachtigheid, verwardheid of sufheid, of orthostatische hypotensie.¹

Nortriptyline kan leiden tot urineretentie

Nortriptyline kan leiden tot urineretentie. Let hierop bij bestaande mictieklachten door bijvoorbeeld prostaathyperplasie en bij urineretentie in de anamnese. Verder zal de arts terughoudend zijn met het voorschrijven van nortriptyline bij epilepsie, omdat antidepressiva de convulsiedrempel kunnen verlagen, en bij bipolaire stoornissen of manie in de anamnese, vanwege een groter risico op manie.^1,3

4 Met welke geneesmiddelen heeft nortriptyline een interactie?

De bloedconcentratie van nortriptyline daalt bij gelijktijdig gebruik van carbamazepine, fenobarbital, primidon en rifampicine. De arts zal de werkzaamheid van nortriptyline extra controleren en eventueel de dosering nortriptyline aanpassen.

Nortriptyline heeft een matige tot sterke anticholinerge werking: het remt de prikkeloverdracht door de neurotransmitter acetylcholine

De bloedconcentratie van nortriptyline stijgt bij gelijktijdig gebruik van bupropion, cimetidine, citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline. Daardoor kan nortriptyline meer bijwerkingen geven, zoals sufheid of verstopping. Bovendien kan bij combinatie van nortriptyline met deze middelen of met fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline het serotoninesyndroom optreden, een ernstige bijwerking met spiertrekkingen, koorts, zweten en verwardheid. Raadpleeg bij deze verschijnselen direct een arts.^1,3

Roken versnelt de afbraak van bepaalde geneesmiddelen, waaronder insuline, flecaïnide, beta-blokkers en bepaalde antipsychotica. Als de patiënt stopt met roken, dan kan de bloedconcentratie van deze middelen stijgen. Gebruikt de patiënt nortriptyline om te stoppen met roken, overleg met de arts voordat de patiënt daadwerkelijk stopt met roken. Het kan nodig zijn om de dosering van deze middelen te verlagen.³

5 Wat zijn mogelijke bijwerkingen van nortriptyline?

Nortriptyline heeft een matig tot sterke anticholinerge werking: het remt de prikkeloverdracht door de neurotransmitter acetylcholine. Typische anticholinerge bijwerkingen zijn een droge mond, obstipatie, urineretentie, verwardheid en accommodatiestoornissen. Neem contact op met de arts als de anticholinerge bijwerkingen lang aanhouden of als de patiënt er veel last van heeft. Andere vaak voorkomende bijwerkingen van nortriptyline zijn tremor, hoofdpijn, orthostatische hypotensie en zweten.

Nortriptyline kan de hartprikkelgeleiding vertragen, waardoor hartritmestoornissen kunnen optreden of een hartstilstand. Dit is vooral van belang bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.

Nortriptyline heeft een licht activerend effect.  maar kan ook sederend werken, met klachten als sufheid en duizeligheid tot gevolg.

Veel patiënten komen aan tijdens langduriger gebruik van nortriptyline. Bij sommige patiënten kan dit een gewenst effect zijn, bij veel patiënten niet. Overleg met de huisarts als het lichaamsgewicht veel toeneemt.

Typische anticholinerge bijwerkingen zijn een droge mond, obstipatie, urineretentie, verwardheid en accomodatiestoornissen

Sommige mensen zijn overgevoelig voor nortriptyline. Overgevoeligheidsreacties zijn te merken aan huiduitslag of een gezwollen tong of gezicht. Waarschuw bij deze verschijnselen de arts. Geef aan de apotheek door dat de patiënt overgevoelig is voor nortriptyline. Het apotheekteam kan er dan op letten dat het middel niet opnieuw wordt afgeleverd.

Nortriptyline kan leiden tot seksuele stoornissen zoals erectiestoornissen, moeite met het krijgen van een orgasme en vertraging van de ejaculatie.

Door gebruik van nortriptyline kan glaucoom verergeren. Overleg bij patiënten met glaucoom met de arts over extra controle door de oogarts.

Nortriptyline kan depressieve gedachten of gedachten aan zelfmoord verergeren. Deze klachten gaan niet over naarmate een patiënt nortriptyline langer gebruikt. Neem contact met de arts op als depressieve gevoelens verergeren.

Zelden voorkomende bijwerkingen zijn beenmergdepressie, geelzucht en afwijkende leverfunctiewaarden. Dit is te merken aan onverklaarbare koorts, keelpijn, blauwe plekken of een gele verkleuring van het oogwit. Staak dan het gebruik en waarschuw de arts.^1,3

Noten

1. KNMP Kennisbank, geraadpleegd februari 2020
2. www.bcfi.be, geraadpleegd februari 2020
3. www.apotheek.nl, geraadpleegd februari 2020
4. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd februari 2020

Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apotheker Florence van Kerckhoven van de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, en apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

Nursing maakt gebruik van de informatie van de Kennisbank KNMP. Deze bevat de meest recente medicatie-informatie. Mogelijk komt deze niet overeen met het advies van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Het FK neemt echter vooral bijsluiterteksten over, en die worden niet meteen aangepast.