Nursing Challenge: Statines

Statines zijn cholesterolsyntheseremmers, zij verlagen het cholesterolgehalte in het bloed. De toets bij dit artikel levert 1 accreditatiepunt op

Statines worden voorgeschreven om het risico op hart- en vaatziekte te verlagen. Er zijn verschillende middelen op de markt: atorvastatine (Lipitor®), fluvastatine (Lescol®), pravastatine (generiek), rosuvastatine (Crestor®) en simvastatine (Zocor®).

1 Wat zijn indicaties voor statines?

Statines remmen het enzym HMG-CoA-reductase in de lever. Dit enzym heeft een essentiële rol bij de aanmaak van cholesterol in de lever. Doordat statines dit enzym remmen neemt het aantal receptoren voor LDL-cholesteroldeeltjes toe en wordt meer LDL uit het bloed opgenomen in de lever.³

Statines worden toegepast als onderdeel van cardiovasculair risicomanagement. Een verhoogde cholesterolconcentratie, in het bijzonder een verhoogd LDL-cholesterol, is een risicofactor voor het ontstaan van atherosclerose. Statines verlagen het risico op hart- en vaatziekte (HVZ) en overlijden door een cardiovasculaire oorzaak.¹

2 Wat is de dosering van statines?

De arts bepaalt de keuze voor een statine en de dosering op basis van de uitgangswaarde van het LDL-cholesterol en de streefwaarde (1,8 of 2,6 mmol/l afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt). Statines kunnen worden ingedeeld op hoe sterk ze het cholesterol verlagen bij een bepaalde dagelijkse dosering.

– laagintensieve therapie (afname LDL < 30%): fluvastatine 20-40 mg, pravastatine 10-20 mg en simvastatine 10 mg;

– gemiddeld intensieve therapie (afname LDL 30-50%): atorvastatine 10-20 mg, fluvastatine 80 mg, pravastatine 40-80 mg, rosuvastatine 5-10 mg en simvastatine 20-40 mg;

– hoogintensieve therapie (afname LDL > 50%): atorvastatine 40-80 mg, rosuvastatine 20-40 mg.¹

Het cholesterolverlagende effect is maximaal na 7 tot 10 dagen. Het duurt echter ongeveer 1 tot 2 jaar voordat statines daadwerkelijk een effect hebben op de prognose van hart- en vaatziekten.¹

3 Hoe worden statines het best ingenomen?

Het lichaam maakt ‘s nachts het meeste cholesterol aan. Daarom kunnen statines met een korte werkingsduur (fluvastatine, pravastatine en simvastatine) het beste voor de nacht worden ingenomen. Dan is het effect maximaal. Atorvastatine en rosuvastatine – die een langere werkingsduur hebben – kan de patiënt op elk moment van de dag innemen.¹

Bij gebruik van simvastatine mag de patiënt geen grapefruit(sap) nuttigen. Dit kan de werking van simvastatine versterken en de kans op bijwerkingen vergroten. Bij atorvastatine mag de patiënt maximaal 2 dagen per week een glas grapefruit(sap) drinken, met ten minste 3 dagen ertussen.²

4 Wanneer mogen statines niet worden gebruikt?

Statines mogen niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor het middel en bij ernstige leverfunctiestoornissen. Bij lichte en matige leverfunctiestoornissen zal de arts starten met de laagst mogelijke dosering en deze verhogen op geleide van het effect en eventuele bijwerkingen. Atorvastatine moet ook bij lichte en matige leverfunctiestoornissen worden vermeden.

Bij patiënten met een aanleg voor het ontwikkelen van rabdomyolyse (zie onder vraag 6) zal de arts voorafgaand aan en tijdens de behandeling de creatinekinasewaarde bepalen.^1,2 Dit geldt onder andere bij nierfunctiestoornis, hypothyreoïdie, leverfunctiestoornissen en bij eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van een statine of een fibraat (bijvoorbeeld gemfibrozil, zie kader).

5 Met welke geneesmiddelen hebben statines een wisselwerking?

De verschillende statines worden door andere enzymen in de lever afgebroken. Daardoor hebben niet alle statines dezelfde interacties.

Voor alle statines geldt dat de werking wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van colchicine. Als colchicine als kuur wordt gebruikt bij een jichtaanval, dan kan de statine tijdens de kuur tijdelijk worden gestopt. Gebruikt de patiënt colchicine in een onderhoudsdosering, overleg dan met de arts of apotheker.

Gemfibrozil kan de werking van statines versterken. Soms wordt deze combinatie bewust voorgeschreven. Let bij combinatie van een statine met gemfibrozil op onverklaarbare hevige spierpijn, minder plassen en donkere urine. Waarschuw bij deze symptomen direct een arts.

Fluvastatine, pravastatine en simvastatine kunnen het beste voor de nacht worden ingenomen

Voor fluvastatine, pravastatine en rosuvastatine geldt dat bepaalde middelen tegen hiv en hepatitis C de werking versterken. Overleg met de arts of apotheker als de patiënt een combinatie van deze middelen gebruikt. De dosering van de statine kan worden aangepast of de arts kan voor een ander middel kiezen.

Voor atorvastatine en simvastatine geldt dat de werking wordt verminderd door onder andere de anti-epileptica carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en primidon, door dexamethason en door sint-janskruid. Overleg met de arts of apotheker als de patiënt een combinatie van deze middelen gebruikt.

De dosering van de statine kan worden aangepast of de arts kan voor een ander middel kiezen. De werking van atorvastatine en simvastatine wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van onder andere erytromycine, claritromycine, fluconazol en itraconazol.

Als de patiënt een van deze middelen gebruikt als een kuur, kan de statine tijdelijk worden gestaakt. Moet de patiënt deze middelen langdurig gebruiken, overleg dan met de arts of apotheker. Ook diltiazem en verapamil kunnen de werking van atorvastatine en simvastatine versterken.

Voor rosuvastatine geldt dat de kans op spierklachten verhoogd is bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine, leflunomide, teriflunomide en regorafenib. Let bij combinatie van deze middelen op onverklaarbare hevige spierpijn, minder plassen en donkere urine.

Waarschuw dan direct een arts. Rosuvastatine kan de werking van acenocoumarol en fenprocoumon versterken. De apotheek zal aan de trombosedienst doorgeven dat de patiënt start met dit middel. Geef aan de trombosedienst door als de dosering verandert of als rosuvastatine wordt gestaakt.^1-3

6 Wat zijn mogelijke bijwerkingen van statines?

Statines worden over het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmstoornissen zoals obstipatie, misselijkheid of diarree, hoofdpijn, spier- en gewrichtsklachten en stijging van leverenzymwaarden.¹

Musculaire bijwerkingen bestaan uit spierpijn, spierstijfheid, spierkrampen, myopathie en in zeldzame gevallen rabdomyolyse (ernstige myopathie met spierafbraak, waardoor nierschade kan ontstaan).

Spierklachten zijn een belangrijke oorzaak van therapieontrouw bij patiënten die statines gebruiken. De klachten treden vaak binnen 4 tot 6 weken na start van de therapie op, maar kunnen op elk moment van de behandeling voorkomen, zelfs na jaren. Symptomen van rabdomyolyse zijn hevige onverklaarbare spierpijn, spierzwakte en bruine verkleuring van de urine. Waarschuw bij deze verschijnselen direct een arts.

Gebruik van statines kan leiden tot een dosisafhankelijke stijging van de levertransaminases. Meestal is deze stijging gering en tijdelijk, maar soms dusdanig sterk dat staken van de behandeling nodig is.

Soms kunnen statines leiden tot leverfunctiestoornissen, hepatitis en zelfs leverfalen. Bij verdenking op leverschade zal de arts de leverenzymwaarden ALAT en ASAT controleren. Bij een stijging boven 3 keer de normaalwaarde hiervan zal hij de statine stoppen.

Statines verhogen het risico op diabetes mellitus type 2. Dit risico is dosisgerelateerd en is groter bij krachtigere middelen. Het gunstige effect van de behandeling op het voorkomen van hart- en vaatziekten weegt echter zwaarder dan het risico op diabetes.¹

7 Wat te doen bij bijwerkingen door statines?

Over het algemeen wordt bij hinderlijke bijwerkingen aangeraden de statine 4 weken te stoppen, maar alleen na overleg met de arts of apotheker. 9 van de 10 patiënten kunnen hierna succesvol herstarten met de statine.

Als bij herstarten de bijwerkingen opnieuw optreden, kan de arts een ander statine overwegen, in een lage dosering of met een lagere doseerfrequentie, of ezetimib, een cholesterolverlagend middel met een ander werkingsmechanisme, toevoegen.¹

Bij ernstige spierklachten tijdens gebruik van een statine zal de arts de dosering verlagen of de behandeling staken. De klachten verdwijnen dan meestal binnen 2 maanden. Een andere mogelijkheid is over te stappen naar een andere statine, bij voorkeur fluvastatine, pravastatine of rosuvastatine. Deze middelen lijken een kleinere kans op spierklachten te hebben.¹

Bij hepatische bijwerkingen kan de patiënt de statine na normaliseren van de leverwaardes herstarten in een lagere dosering van dezelfde of een andere statine. Bij ernstige leverschade wordt de behandeling niet meer hervat. De arts kan dan een ander cholesterolverlagend middel overwegen.¹

Bronnen

1. Informatorium Medicamentorum via KNMP Kennisbank, geraadpleegd augustus 2021
2. www.apotheek.nl, geraadpleegd augustus 2021
3. Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd augustus 2021
4. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement, geraadpleegd augustus 2021
5. www.lareb.nl/news/rode-gist-rijst-niet-zonder-bijwerkingen, geraadpleegd augustus 2021

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing