Nursing Challenge | totale parenterale voeding

Wat zijn de belangrijkste verpleegkundige aandachtspunten bij de toediening van totale parenterale voeding (TPV)? Met de toets bij dit artikel verdien je 2 accreditatiepunten.

In deze Challenge over totale parenterale voeding leer je:

1 wanneer totale parenterale voeding geïndiceerd is
2 hoe totale parenterale voeding toegediend wordt
3 wat verpleegkundige aandachtspunten bij totale parenterale voeding zijn
4 welke complicaties op kunnen treden bij totale parenterale voeding

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.

De toetsen zijn ook beschikbaar in de Nursing Challenge app.

tekst artikel: Titus Vink en Cora Jonkers*
fotografie: Shutterstock/Martin Carlsson
toets: Anna-Marie Mollink

1 Wanneer is TPV geïndiceerd?

Patiënten krijgen totale parenterale voeding (TPV) als orale of enterale voeding onmogelijk, ontoereikend of gecontra-indiceerd is. Bij TPV wordt het maag-darmkanaal omzeild en komen alle essentiële voedingsstoffen direct in de bloedbaan.

TPV kan tijdelijk geïndiceerd zijn, bijvoorbeeld enkele dagen of weken bij een ileus (zie het Nursing Challenge artikel over ileus¹). In sommige gevallen zijn patiënten maanden of zelf levenslang afhankelijk van totale parenterale voeding. Dat is bijvoorbeeld het geval bij het kortedarmsyndroom dat ontstaat wanneer de dunne darm na chirurgie te kort is voor de absorptie van voedingsstoffen zoals eiwit, koolhydraten en vet, maar ook vocht en elektrolyten.

Andere oorzaken voor verminderde opname in de darmen zijn een mucosale afwijking, motiliteitsstoornis van de dunne darm, fistels of korte darmsyndroom. Over het algemeen geldt dat wanneer een patiënt langer dan 6 maanden afhankelijk is van TPV, er overleg moet plaatsvinden met een expertisecentrum om complicaties van darmfalen en TPV op te volgen.

Bij TPV is het advies om via de orale of enterale weg (minimale) voeding te geven om atrofie van het darmweefsel te voorkomen

Parenterale voeding mag alleen via een centraal veneuze toegangsweg worden toegediend. Contra-indicaties voor TPV zijn voldoende enterale mogelijkheden om de patiënt te kunnen voeden.

Bij TPV is het advies om juist via de orale of enterale weg (minimale) voeding te geven om atrofie van het (resterende) darmweefsel te voorkomen. Een nil per os beleid is alleen geïndiceerd bij het droogleggen van een enterocutane fistel.

2 Hoe lang kan TPV orale of enterale voeding vervangen?

Volwaardige parenterale voeding bevat alle macronutriënten (vocht, aminozuren, glucose en vet) en micronutriënten (vitamines, sporenelementen en elektrolyten). Daarmee is het een volwaardige vervanger van orale en/of enterale voeding.

Niet alle parenterale voeding is echter volwaardig. Controleer daarom of de voeding alle bovengenoemde elementen bevat – jij bent immers verantwoordelijk voor wat je toedient. Is er bijvoorbeeld geen vet of vitaminemengsel toegevoegd, vraag dan de voorschrijver waarom dit zo is. Soms kan een deel van de voedingsbehoefte gedekt worden via de orale of enterale weg. Bij niet volwaardige parenterale voeding is evaluatie via bloedafname van belang om deficiënties te voorkomen.

Het is een misverstand dat patiënten die langdurig TPV krijgen, risico lopen om eerder te overlijden. Met de juiste controles is het mogelijk complicaties tijdig op te merken en te laten behandelen door een specialistisch centrum. Regelmatige controles zijn van belang: gewichtsverloop (evaluatie energietoevoer), fysieke functie (evaluatie aminozuurbehoefte), nierfunctie, vochthuishouding door middel van vochtbalans, leverfunctie, en micronutriënten. Ook na het stoppen van de parenterale voeding bij patiënten met darmfalen blijven controles belangrijk.

3 Welke toedieningsweg heeft de voorkeur bij TPV?

TPV moet altijd worden toegediend via een centraal veneuze toegangsweg. Vanwege de hoge osmolariteit zou TPV via een perifeer infuus schade toebrengen aan het bloedvat, zoals flebitis. Er is ook perifeer parenterale voeding met lagere osmolariteit, maar vanwege de lagere voedingswaarde is dit niet geschikt voor langdurig gebruik.

Het is een misverstand dat patiënten die langdurig TPV krijgen risico lopen om eerder te overlijden

Voor kortdurende klinische toediening volstaat een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) of een ongetunnelde centraal veneuze katheter (CVK), waarvan de tip uitmondt in de overgang van de vena cava superior naar het rechter atrium. Het nadeel van een PICC-lijn is de hogere kans op een trombose. Bij een verwachte toediening van meer dan 6 maanden heeft een getunnelde enkellumen CVK de voorkeur omdat de patiënt deze zelf kan verzorgen en materiaaldefecten gerepareerd kunnen worden. In overleg met de patiënt kan ook gekozen worden voor een shunt of implanteerbare CVK (port-a-cath).

Het aantal lumina hangt af van de klinische situatie. Is een patiënt (langdurig) afhankelijk van verschillende intraveneuze medicijnen die niet te combineren zijn met intermitterende TPV-toediening, en sneuvelen infusen herhaaldelijk, dan kunnen meerdere lumina overwogen worden. Wel verhogen meerdere lumina de kans op infectie en trombose; dit moet afgewogen tegen de voordelen. Moet de patiënt zowel vocht als TPV krijgen, dan kan een y-connector of een 2 lumen verlengingsslang gebruikt worden om het aantal lumina te beperken tot 1. Voorwaarde is dat de infuusvloeistof verenigbaar is met de TPV, dit kan worden nagevraagd bij de apotheker.

4 Waarom mag je TPV niet direct op de voorgeschreven hoeveelheid laten inlopen?

Het metabolisme kan ontregeld raken wanneer ondervoede patiënten te snel gevoed worden (refeeding syndroom). Bij het refeeding syndroom kunnen ernstige en fatale verschuivingen plaatsvinden van vocht en elektrolyten. Dit ontstaat bij het starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn zoals patiënten met anorexia nervosa, patiënten die verslaafd zijn aan alcohol of ouderen met meerdere comorbiditeiten. Wanneer patiënten geen hoog risico hebben op het ontwikkelen van het refeeding syndroom wordt er veelal gekozen de TPV pragmatisch in 2 dagen op te bouwen naar de volledige behoefte. (Bron: Nederlands Voedingsteam Overleg | Refeeding syndroom)

Bepaalde patiënten lopen extra risico hierop: ouderen, patiënten die verslaafd zijn aan alcohol, patiënten met een chronische ziekte, met anorexia nervosa of na bariatrische chirurgie, en patiënten die antacida of diuretica gebruiken. Het refeeding syndroom kan leiden tot potentieel levensbedreigende elektrolytstoornissen. De arts, diëtist of het voedingsteam moeten dit monitoren om TPV veilig op te kunnen starten.

5 Wat zijn aandachtspunten voor toediening van TPV aan huis?

Toediening van TPV is een risicovolle handeling en mag alleen door gespecialiseerde technische thuiszorgteams gebeuren. Patiënten die chronisch afhankelijk zijn van TPV en die tot zelfzorg in staat zijn, kunnen bij het expertisecentrum waar zij onder behandeling zijn leren om de TPV aan en af te koppelen en de toegangsweg te verzorgen.

Thuis wordt TPV vaak in de nacht gegeven zodat de patiënt overdag meer vrijheid heeft, en om leverenzymstoornissen te voorkomen. Nadelen hiervan zijn nycturie en warmte doordat de nachtelijke voeding de thermogenese aanwakkert; hierdoor is de slaap vaak verstoord. Over het algemeen kun je bij een patiënt zonder cardiale problematiek of ernstige nierinsufficiëntie 2 liter TPV toedienen in minimaal 12 uur. Voor iedere 500 ml extra vochttoediening intraveneus moet je 1,5 – 2 uur daarbij optellen.

Doordat bij nachtelijk toedienen de TPV in een kortere tijd wordt gegeven is de pompstand hoger. Daarom wordt de TPV in 1 uur op- en afgebouwd met een halve snelheid, veelal kan de pomp hierop ingesteld worden. Te snel opbouwen kan een hyperglykemie veroorzaken, en te snel afbouwen een hypoglykemie, omdat insuline een langere halfwaardetijd heeft dan glucose.

Over het algemeen kun je bij een patiënt zonder cardiale problematiek of ernstige nierinsufficiëntie 2 liter TPV toedienen in minimaal 12 uur

Als er na toediening van TPV nog een restant is (door bijvoorbeeld een slecht gekalibreerde pomp), dan mag dit nooit als bolus worden toegediend. Er zouden dan op hoge snelheid elektrolyten worden geïnfundeerd, wat levensbedreigend kan zijn.

6 Waarop moet je letten bij TPV-toediening bij insulineafhankelijke patiënten?

Bij insulineafhankelijke patiënten die TPV krijgen, is het te overwegen insuline toe te voegen aan de TPV-zak. Hierdoor loopt de insuline gelijk met de voeding (glucose) in, waardoor het bloedglucosegehalte op peil blijft. Dit beleid moet in overleg met een internist (endocrinoloog) gemaakt worden. Het gebruik van een externe insulinepomp wordt afgeraden: bij een defect van de parenterale voedingspomp kan er een ernstige hypoglykemie ontstaan.

7 Hoe voorkom je lijninfecties bij de centraal veneuze katheter?

Juiste hygiënemaatregelen zijn essentieel om lijninfecties te voorkomen. Strikte handdesinfectie met handalcohol is van belang bij iedere handeling met de centraal veneuze toegangsweg. Sommige organisaties werken volgens de no touch methode (waarbij je de insteekopening en aansluitingen niet aanraakt met de handen). In dat geval zijn niet steriele handschoenen voldoende. Over deze methode bestaat nog geen landelijke consensus (wel is een richtlijn Centraal Veneuze Katheters in de maak). Volg daarom het protocol van jouw organisatie.

Ook is het raadzaam om op ieder lumen een naaldloze connector te gebruiken. Daarnaast kun je een centraal veneuze katheter of PICC-lijn afplakken met een pleister die een patch met chloorhexidine bevat (CHG-pleister). Hierdoor kunnen bacteriën zich minder goed delen ter hoogte van de insteekopening, wat het infectierisico verlaagt. Het volstaat om de CHG-pleister en de naaldloze connector elke 7 dagen te vervangen.

Een verstopte katheter kun je weer doorgankelijk maken met natronloog

Na toediening van de TPV lock je de katheter met 3 ml taurolidine (Taurosept®). Dit remt de groei van bacteriën en schimmels in de katheter. Bij patiënten die thuis TPV krijgen zorgt dit voor een lagere incidentie van lijngerelateerde infecties², bij de klinische populatie is dit effect nog niet bewezen. Van resistentie tegen bacteriën is in de onderzoeken naar taurolidine vooralsnog geen sprake.

Volgens de bijsluiter kan de taurolidine niet in de bloedbaan worden geflusht maar moet dit worden geaspireerd. Aspireren van een katheter kan echter leiden tot verstopping en mogelijk een hoger risico op infectie. Expertisecentra stellen daarom dat de taurolidine geflusht kan worden. Daarbij kunnen mogelijk bijwerkingen optreden zoals tintelingen, veranderingen van smaak of misselijkheid.

Is taurolidine gecontra-indiceerd, dan volstaat het afsluiten met NaCl 0,9%. Voorheen werd gebruik gemaakt van een heparineoplossing, maar uit onderzoek blijkt dit niet effectiever dan NaCl 0,9%.³

8 Wat doe je bij kathetergerelateerde complicaties?

Omdat patiënten vaak langdurig afhankelijk zijn van een centraal veneuze katheter is venepreservatie essentieel. Het voorkomen van onnodige herplaatsingen staat voorop. Bij verdenking van een lijninfectie (temperatuur hoger dan 38,5 en/of koude rillingen) is het belangrijk dat een patiënt direct op de spoedeisende hulp wordt beoordeeld door een internist, en dat er zowel perifeer als centraal bloedkweken worden afgenomen waarna zo nodig gestart wordt met antibiotica.

Vaak kan een bacteriële infectie behandeld worden met antibiotica en kan de lijn zodoende gespaard worden. Uitzonderingen, waarbij de lijn wel direct verwijderd moet worden, zijn patiënten met een refractaire sepsis, staphylococcus aureus bacterie, gist en/of een schimmel in de bloedbaan.

Met name bij langdurige toediening van TPV en medicatie (bijvoorbeeld calciumfosfaathoudende preparaten) kan de katheter geleidelijk aan verstopt raken door afzetting van bestanddelen tegen de katheterwand. Ook hierbij is het mogelijk de katheter te sparen. Een eerste stap is om te spoelen met NaCl 0,9%. De truc is om niet te veel druk te geven, maar om juist met een klein spuitje lagere druk wat langer vast te houden (tot wel 10 minuten).

Helpt dit onvoldoende, dan kun je de katheter weer doorgankelijk maken met natronloog. In het Amsterdam UMC is een loogprocedure ontwikkeld die met succes (70-80%) wordt toegepast. Hierbij gebruik je 10 ml 0,1% natronloog, die je elke 30 minuten inspuit (in eerste instantie met 1,5 ml, daarna 0,5 ml per keer). Daarna naspoelen met NaCl 0,9%. Deze procedure duurt 12 uur. Als de procedure niet het gewenste effect heeft, kan die eenmalig herhaald worden.

Acute verstoppingen ontstaan veelal door een trombus en kunnen binnen 24 uur opgelost worden met een trombolyticum zoals urokinase, onder toezicht van een arts.

* Titus Vink is physician assistant TPV en darmfalen i.o.; Cora Jonkers is diëtist TPV en darmfalen, beiden werkzaam in Amsterdam UMC. Met dank voor het nalezen aan Tirzah Tas (verpleegkundig specialist Amsterdam UMC)

Noten en meer literatuur

1 Schuurman C. Nursing Challenge: Ileus. Nursing mei 2019

2 Wouters Y, Causevic E, Klek S, Groenewoud H, Wanten G. Use of Catheter Lock Solutions in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Individual‐Patient Data Meta‐Analysis., Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, september 2020, 44(7): 1198–1209.

3 Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, e.a. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. juni 2020;39(6):1645–66.

4 Wouters Y, Theilla M, Singer P, Tribler S, Jeppesen PB, Pironi L, e.a. Randomised clinical trial: 2% taurolidine versus 0.9% saline locking in patients on home parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther. augustus 2018;48(4):410–22.

5 Olthof ED, Versleijen MW, Huisman-de Waal G, Feuth T, Kievit W, Wanten GJA. Taurolidine lock is superior to heparin lock in the prevention of catheter related bloodstream infections and occlusions. PLoS One. 2014;9(11):e111216.

6 Moerkamp A. Vergoeding parenterale voeding en hulpmiddelen voor toediening. 2018. Beschikbaar op www.zorginstituutnederland.nl.

7 Bader SG, Balke P, Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ, Sauerwein HP. Evaluation of 6 years use of sodium hydroxide solution to clear partially occluded central venous catheters. Clinical Nutrition. 1 februari 2007;26(1):141–4.

8 Hogerbrug C, Storm-Versloot M. Beter geen enkel lumen gebruiken bij patiënten die naast TPV ook iv-medicatie hebben. Nursing.nl. 2015, geciteerd 16 februari 2022.

9 Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MA, Saint S, e.a. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 27 juli 2013;382(9889):311–25.

10 Lal S, Pironi L, Wanten G, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, e.a. Clinical approach to the management of Intestinal Failure Associated Liver Disease (IFALD) in adults: A position paper from the Home Artificial Nutrition and Chronic Intestinal Failure Special Interest Group of ESPEN. Clin Nutr. december 2018;37(6 Pt A):1794–7.

Toets je kennis

Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over 3 vakinhoudelijke artikelen

• Iedere maand verschijnt op Nursing.nl een kennisdossier met 3 artikelen en een kennistoets.
• Met de dossiertoets kun je 2 accreditatiepunten verdienen. Maak je alle maandelijkse toetsen, dan sprokkel je dus 24 punten bij elkaar.
• 2 keer per jaar kun je 3 extra accreditatiepunten scoren door mee te doen aan de Nursing ZomerChallenge en WinterChallenge. Hierin testen we wat je hebt opgestoken van alle Nursing Challenge artikelen van het afgelopen half jaar.
• Per jaar kun je dus 30 accreditatiepunten halen.
• Alle toetsen staan online op www.​nursing.​nl/​challenge

Win leuke prijzen!

• Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
• De winnaars van de ZomerChallenge en de WinterChallenge ontvangen mooie prijzen.

De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app. 

Voorbeeldvraag totale parenterale voeding

Het is raadzaam om op iedere lumen een naadloze connector te gebruiken. Deze moet elke 4 dagen vervangen worden.

Waar of niet waar?

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.