Bij urinestoma’s zijn urineweginfecties een veelvoorkomend en hardnekkig probleem. Hoe herken je ze? En wat is eraan te doen? De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.
In deze Challenge over urinestoma’s leer je:
1 hoe de verschillende urinestoma’s werken
2 wat de productie van een urinestoma/urostoma moet zijn
3 welke complicaties op kunnen treden bij een urinestoma
4 welke verpleegkundige aandachtspunten er zijn bij urinestoma’s
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar in de Nursing Challenge app.
tekst artikel: Marlies Noordzij
illustratie: Adobestock/SciePro
toets: Anna-Marie Mollink
Vanwege een spierinvasief blaascarcinoom heeft meneer Boets (73 jaar) 2 maanden geleden een radicale cystectomie ondergaan en is een Brickerstoma aangelegd. Het herstel verloopt naar verwachting en meneer Boets heeft met de stomaverpleegkundige geoefend met het aanbrengen en verwisselen van het tweedelig stomamateriaal.
‘Een cystectomie ten gevolge van blaaskanker is veruit de meest voorkomende reden voor de aanleg van een urinestoma,´ vertelt Hanny Cobussen-Boekhorst, verpleegkundig specialist functionele urologie en kinderurologie bij het Radboudumc in Nijmegen. ‘Maar we zien ook regelmatig patiënten met andere indicaties voor een urinestoma.’ (zie kader)
Welk stoma wordt gekozen, hangt onder andere af van de medische achtergrond, comorbiditeit, nierfunctie, leeftijd, cognitie en voorkeur van de patiënt. Bij een incontinent stoma stroomt de urine doorlopend uit het stoma en is dus altijd een opvangsysteem nodig, terwijl bij een continent stoma katheterisatie nodig is om de urine het lichaam te laten verlaten.1-3
Incontinent urostoma
Brickerstoma
Het meest voorkomende type urinestoma is een uretero-ileo-cutaneostomie volgens Bricker, ofwel een Brickerstoma, waarbij de blaas in de meeste gevallen wordt verwijderd. Hiervoor gebruikt de uroloog een stukje ileum van 15-20 cm om een afvoer voor de urine te maken.
De 2 ureters worden aangesloten op deze ileumlis waarna het ene uiteinde van de lis wordt gesloten en het andere uiteinde als eindstandig stoma in de buikwand wordt gehecht, in principe rechtsonder op de buik.1-3 Tijdens de operatie plaatst de chirurg 2 slangetjes (splints) die via de ureters en de ileumlis uit het stoma komen. Zij zorgen ervoor dat de urine goed afvloeit en de aansluiting van de ureters op de ileumlis kan genezen. Meestal kunnen de splints na 7-10 dagen verwijderd worden.1
De ileumlis behoudt zijn samentrekkende beweging en omdat het stoma geen kringspier en reservoir heeft, loopt de urine vrijwel continu uit het stoma direct in het opvangzakje.1,3
Ureterocutaneostomie
Bij een ureterocutaneostomie worden de ureters rechtstreeks naar buiten geleid. Het nadeel van dit stoma is dat de opening klein is en op huidniveau ligt, waardoor het moeilijk lekvrij verzorgd kan worden. Ook is er een grotere kans op vernauwing van de overgang van ureter naar huid. Om deze open te houden wordt een enkel of dubbel J katheter in het stoma gebracht. Een ureterocutaneostomie wordt vooral toegepast als er nog maar 1 nier is of wanneer het aanleggen van een Brickerstoma te ingrijpend is.1-3
Continent urostoma
Mitrofanoff- of Monti-stoma
Bij deze typen stoma wordt een verbinding gemaakt tussen de blaas en de buikwand. Bij een Mitrofanoff-stoma wordt hiervoor de appendix gebruikt. Als de appendix verwijderd of niet meer bruikbaar is, wordt een stukje van het ileum gebruikt (Monti-stoma). In beide gevallen blijft de blaas behouden; deze kan fungeren als urinereservoir en worden geleegd via een katheter. Soms is de blaascapaciteit te klein en wordt deze vergroot door een stuk dunne darm te bevestigen op het onderste deel van de blaas (blaasaugmentatie). 2
Hou de pH van de urine in de gaten, alkalische urine (pH 7-8) kan de kleefkracht van het opvangmateriaal beïnvloeden
Ook als de wond al is genezen wordt altijd een stomapleister op het stoma geplakt om het te beschermen. ‘Een pleister die vies is geworden door slijmvorming of urinelekkage moet na het katheteriseren vervangen worden. Een schone pleister kan steeds vanaf een andere punt losgemaakt worden en na het katheteriseren teruggeplakt worden. Zo kan je langer met een pleister doen, dat is duurzaam en beter voor de huid’, aldus Cobussen-Boekhorst.
Het lukt meneer Boets ondertussen goed om zelf de opvangzakjes te vervangen en met hulp van zijn vrouw de huidplaat te verwisselen. De afgelopen dagen merkt hij dat de huidplaat niet goed meer blijft plakken; deze laat steeds na een paar uur al los. Verder valt hem op dat zijn urine stinkt. Hij besluit de stomaverpleegkundige te bellen.
Nursing Skills lab
Tijdens het congres Nursing Skills lab op donderdag 1 september in Veenendaal kun je de hele dag je verpleegtechnische handelingen oefenen, onder meer op het gebied van stomazorg. Verder is er aandacht voor pijnbestrijding, rekenen, zwachtelen, verzorging van een PEG en infuusprikken. Meer informatie: Nursing.nl/congressen.
Aandachtspunten bij urinestoma’s
Plaats
De stomaverpleegkundige bepaalt zorgvuldig de plaats van het urinestoma: op een vlakke huid, dus niet in of dichtbij een huidplooi, litteken of de navel. Verder is het voor de verzorging belangrijk dat de patiënt het stoma zelf goed kan zien en zo min mogelijk last heeft van het opvangmateriaal.1
Idealiter steekt een Brickerstoma 2-3 cm boven de buikwand uit, zodat het opvangmateriaal goed kan worden bevestigd.
Om de peristomale huid goed te kunnen beoordelen is transparant stomamateriaal handig, zeker in de beginperiode tijdens de opname. Eventuele complicaties zoals necrose of oedeem zijn dan goed zichtbaar.1
Productie
Het stoma hoort direct na de operatie te werken, dat wil zeggen dat iedere splint (bij een incontinent stoma) meteen urine moet produceren: minimaal 30 ml/uur. De uiteindelijke urineproductie via het stoma zal 1200-1500 ml per dag zijn, mede afhankelijk van de vochtintake. De urine hoort helder en licht- tot strogeel van kleur te zijn.1
Bij zowel een incontinent als een continent urinestoma gemaakt van een stuk(je) darm zal er meestal wat darmslijm in de urine te zien zijn als witte vlokjes of sliertjes. Bij een continent stoma wordt meer slijm gevormd omdat er een groter stuk darm wordt gebruikt, en kan het darmslijm de katheter verstoppen. Om dat te voorkomen, wordt de blaas postoperatief 2-3 keer per dag gespoeld met steriel water en krijgt de patiënt slijmoplossende medicatie (acetylcysteïne).
Sommige patiënten kunnen na verloop van tijd stoppen met spoelen, terwijl anderen dagelijks moeten blijven spoelen of 1-2 keer per week. In principe leert de patiënt zelf de blaas te spoelen, anders kan wijkverpleging worden ingeschakeld. Ook het gebruik van slijmoplossende medicatie wordt bepaald op geleide van de hoeveelheid darmslijm. Dit wordt besproken tijdens de nacontroles op de polikiniek.1,3
Voeding en vochtinname
Urinestomadragers mogen in principe alles eten en drinken. Een adequate vochtinname (1,5-2 liter verdeeld over de dag, let op of de urine licht genoeg van kleur is) is essentieel om urineweginfecties (uwi’s) en sterk geurende urine te voorkomen.1,3
Daarnaast is het belangrijk dat de pH-waarde van de urine tussen de 5,5 en 6,5 blijft. Als deze stijgt tot 7 á 8 ontstaat alkalische urine, wat de kans op uwi’s vergroot. Bovendien kan alkalische urine hyperkeratose (kristalvorming) op of rondom het (Bricker)stoma veroorzaken en beïnvloedt het de kleefkracht van het opvangmateriaal. Meet daarom de pH-waarde van de urine als deze problemen ontstaan.1,3
Alleen een dipsticktest is bij een urinestoma niet betrouwbaar, omdat er vrijwel altijd darmbacteriën aanwezig zijn in de urine
Vaak lukt het om de pH-waarde te verlagen door voldoende te drinken of de urine aan te zuren met cranberry (tabletten, capsules of sap).1 ‘Hoewel er nog geen onomstotelijk wetenschappelijk bewijs is, lijken sommige patiënten baat te hebben bij cranberry bij urineweginfecties’, vertelt Cobussen-Boekhorst.
Stomamateriaal
Er zijn enorm veel verschillende stomamaterialen en -hulpmiddelen verkrijgbaar – voor het grootste deel dezelfde voor colo-, ileo- en urinestoma’s. Omdat de output voor een urinestoma groter is dan voor colostoma’s (100-500 ml/dag) en ileostoma’s (500-600 ml/dag), is een aftapkraantje nodig aan de opvangzak.1 Cobussen-Boekhorst vertelt dat het stomazakje voor de nacht gekoppeld moet worden aan een nachtzak met grotere capaciteit. ‘Beenzakken voor boven- of onderbeen kunnen praktisch zijn voor patiënten in een rolstoel, omdat er minder kans is op afknelling van de urinezak en dus minder kans op lekkage.’
Seksualiteit en intimiteit
Vaak verandert het seksueel functioneren door een cystectomie. Door beschadigde zenuwbanen hebben sommige mannen na de operatie erectieproblemen en na prostaatverwijdering treedt bij een orgasme geen zaadlozing meer op. Bij vrouwen wordt de vagina ondieper en neemt de doorbloeding af, resulterend in meer vaginale droogheid. Daarnaast kan het zelfbeeld veranderen. Deze veranderingen moeten tijdens het voorlichtingsgesprek aan de orde komen, en in de nazorg opnieuw. Adviseer patiënten om de veranderde seksualiteit/intimiteit te bespreken met de partner maar ook met zorgprofessionals. Verwijs zo nodig naar een psycholoog of seksuoloog.1,3
Tijdens het consult ziet de stomaverpleegkundige dat de plakzijde van de huidplaat is aangetast en dat de urine troebel is en sterk ruikt. Ze vermoedt een urineweginfectie en katheteriseert urine uit het stoma om in te sturen naar het lab. Omdat er zoveel lekkage is, start meneer Boets alvast met een antibioticum (ciprofloxacine oraal, 2 dd 500 mg gedurende 14 dagen).
Complicaties
Veel complicaties bij urinestoma’s komen overeen met die bij darmstoma’s, zoals parastomale hernia, stomaretractie, stomastenose en huidproblemen. Daarnaast zijn er complicaties die alleen of (veel) vaker voorkomen bij een urinestoma.
Urineweginfecties
Het meest voorkomende en hardnekkige probleem bij urinestoma’s zijn uwi’s. ‘Alleen al de operatie zelf verhoogt het risico op uwi’s, doordat de urine in aanraking komt met een stukje darm met darmbacteriën. Bovendien is de afstand tot de nieren verkort, waardoor eerder nierbekkenontsteking ontstaat’, aldus Cobussen-Boekhorst.‘ Ook kunnen er huidproblemen of lekkage ontstaan doordat huid of huidplaat wordt aangetast door urine, die geconcentreerder en agressiever wordt bij een uwi’. Neem bij hoge koorts en/of pijn in de flanken/rug nog dezelfde dag contact op met de huisarts, uroloog, verpleegkundig specialist of stomaverpleegkundige.1,3
‘Bijna alle patiënten met een urinestoma krijgen wel een keer een uwi. Bij terugkerende infecties kan er een structurele oorzaak zijn, zoals een verzakking van of knik in de ureters of ileumlis waardoor er urine blijft staan, of door een terugstroom van urine naar de nieren. In deze gevallen is verder onderzoek (bloedonderzoek en beeldvorming) nodig.’
Cobussen-Boekhorst benadrukt dat het bij een (vermoeden van) uwi belangrijk is dat de urine op kweek gezet wordt. ‘Alleen een dipsticktest is niet betrouwbaar, omdat er vrijwel altijd darmbacteriën aanwezig zijn in de urine. Bovendien kan alleen op basis van een kweek gericht behandeld worden met antibiotica, al kan bij hevige klachten zoals koorts en pijn niet altijd gewacht worden met het inzetten van antibiotica totdat de uitslag van de kweek binnen is.’
In de behandelrichtlijn staat dat voor een betrouwbare urinekweek alleen urine rechtstreeks uit het stoma verzameld mag worden, omdat de urine in het stomazakje altijd micro-organismen bevat en geen juiste uitslag geeft.1 ‘Maar in de praktijk is dat lastig, omdat niet iedereen geautoriseerd is om een stoma te katheteriseren. Uit onderzoek blijkt dat het net zo betrouwbaar is om urine af te nemen uit een nieuw, schoon urinezakje nadat het stoma is schoongemaakt met een gaasje’, aldus Cobussen-Boekhorst.
Hyperkeratose
Door alkalische urine of bacteriën kan kristalafzetting ontstaan op en rond het (incontinent) urinestoma. De kristallen zijn te herkennen als typische, kleine, glinsterende schilfertjes. Doordat deze scherp zijn kunnen ze het stoma beschadigen, wat pijnlijk is en kan leiden tot bloedingen.1,3
Het belangrijkste advies om kristalvorming te voorkomen is voldoende drinken en de urine aan te zuren. Verder kunnen gazen gedrenkt in een mengsel van gelijke delen water en (huishoud)azijn (azijnzuurkompressen) 2-3 keer per dag gedurende een week om het stoma gelegd worden om de kristalvorming te verminderen.1 Ook gazen gedrenkt in Prontosan® wondspoelmiddel (1-2 keer per dag) kunnen een oplossing zijn. Als de kristallen worden veroorzaakt door bacteriën kunnen antibiotica nodig zijn.1,3
‘Gelukkig zie je tegenwoordig steeds minder hyperkeratose doordat de huidplaten zijn verbeterd en er betere nazorg is door stomaverpleegkundigen’, vertelt Cobussen-Boekhorst. ‘Als toch kristallen ontstaan, dan is de huidplaat meestal niet vaak genoeg verwisseld of is de opening te groot.’
Lekkage
Door de vloeibare output komt er vaak lekkage voor bij urinestoma’s. Vrijwel altijd is lekkage het gevolg van een ander probleem, zoals een te lage stomahoogte, slechte stomalocatie, onjuiste stomaverzorging, huidproblemen, veranderde buikomvang of een urineweginfectie. Probeer de oorzaak van de lekkage te achterhalen en deze weg te nemen of het effect ervan te elimineren.1
Cobussen-Boekhorst vertelt dat het oplossen van lekkage soms een enorme puzzel is. ‘We gebruiken veel convex (bolle) huidplaten om deze goed aan te laten sluiten. Toch blijft het lastig; we zien soms patiënten die het nog geen dag redden met 1 huidplaat. Het is dan belangrijk om een infectie uit te sluiten. Je kunt veel informatie halen uit de achterkant van de huidplaat. Controleer altijd of het hydrocolloïd is aangevreten, en zo ja, aan welke kant. Daaruit kun je afleiden waar de huidplaat mogelijk niet goed aansluit en/of lekkage geeft. ’
Een urinemonster afnemen rechtstreeks uit het stoma is niet altijd nodig; urine uit een nieuw urinezakje voldoet ook
Algemene adviezen tegen lekkage zijn om de huidplaat bij een tweedelig systeem 3 keer per week te vervangen (zakje dagelijks) en een eendelig systeem dagelijks. Controleer of de opening in de huidplaat nog de juiste maat heeft; zowel een te grote als een te kleine opening kan lekkage veroorzaken. Daarnaast is het belangrijk om het zakje te legen voor het helemaal vol is. Adviseer om het verzorgingsmoment aan het begin van de dag te plannen (nog voor het ontbijt) omdat er dan meestal de minste urineproductie is, en om net vóór de verzorging even voorover te buigen of licht te hoesten zodat alle urine in het opvangzakje komt.1,3
Purple urine bag syndrome (PUBS)
Bij deze zeldzame en relatief onschuldige aandoening kleuren de opvangzak en toebehoren paars. De verkleuring ontstaat doordat tryptofaan uit de voeding in het colon wordt afgebroken door bacteriën. De afbraakproducten kleuren de urine paars. Omdat tryptofaan bij obstipatie langer in de darm blijft, speelt ook obstipatie een rol bij het ontstaan van PUBS. Datzelfde geldt voor de aanwezigheid van bepaalde bacteriën, zoals E. coli en Klebsiella pneumoniae. Een specifieke behandeling is niet nodig, maar behandeling van een eventuele urineweginfectie en obstipatie en vaker verwisselen van de huidplaat kan het euvel verhelpen.3,4
De antibioticakuur is goed aangeslagen en de urineweginfectie is over. Daarnaast is meneer Boets op advies van de stomaverpleegkundige meer gaan drinken. Hij ervaart geen problemen meer met het stomamateriaal.
Met dank aan:
Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan Miranda Beets, verpleegkundig specialist urologie, Medisch Spectrum Twente in Enschede.
Bronnen
1 V&VN Stomaverpleegkundigen 2012, herziening november 2018
2 www.stomavereniging.nl/leven-met-een-stoma/urinestoma-neoblaas/
3 Incontinent Urostomy. European Association of Urology Nurses 2009.
4 www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/een-paarse-urinezak.htm
Neoblaas
In plaats van een urinestoma kan ook een neoblaas worden aangelegd. Bij deze ingreep wordt na cystectomie met een deel van het ileum een nieuwe blaas gemaakt en aangesloten op de urethra. Een neoblaas kan alleen worden aangelegd als de blaassfincter goed functioneert en de blaashals, urethra en prostaat tumorvrij zijn.2
Indicaties voor een urinestoma1,2
- Blaascarcinoom
- Ontsteking van de blaaswand (interstitiële cystitis)
- Aangeboren afwijking/misvorming van de blaas
- Incontinentie, slechte blaasfunctie
- Blaaspijn, overactieve blaas
- Neurologische aandoeningen (multiple sclerose, dwarslaesie)
- Trauma of complicatie na operatie
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over 3 vakinhoudelijke artikelen
- Iedere maand verschijnt op Nursing.nl een kennisdossier met 3 artikelen en een kennistoets.
- Met de dossiertoets kun je 2 accreditatiepunten verdienen. Maak je alle maandelijkse toetsen, dan sprokkel je dus 24 punten bij elkaar.
- 2 keer per jaar kun je 3 extra accreditatiepunten scoren door mee te doen aan de Nursing ZomerChallenge en WinterChallenge. Hierin testen we wat je hebt opgestoken van alle Nursing Challenge artikelen van het afgelopen half jaar.
- Per jaar kun je dus 30 accreditatiepunten halen.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- De winnaars van de ZomerChallenge en de WinterChallenge ontvangen mooie prijzen.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
Voorbeeldvraag urinestoma’s
Welk urostoma is moeilijk lekvrij te verzorgen?
A Monti-stoma
B Coffey-stoma
C Brickerstoma
D Ureterocutaneostoma
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.