IGJ: ‘Calamiteiten door niet lezen dossier en inzet uitzendkracht’

Val- of tilincidenten zijn de meest voorkomende calamiteiten in de thuiszorg en in verpleeghuizen. Ook medicatiefouten en missers in de dagelijkse zorgverlening komen relatief vaak voor in de ouderenzorg.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Calamiteit zorg
Het niet lezen van dossiers kan tot incidenten leiden, concludeert de IGJ (foto: Wim van Ophem)

Dat blijkt uit het IGJ-rapport ‘In openheid leren van meldingen’. De Inspectie concludeert dat zorgorganisaties en zorgverleners in de VVT niet altijd alle werkafspraken nakomen die het risico op vallen verminderen. ‘Als zorgaanbieders zich bewust zijn van de risico’s, er beter inzicht in krijgen en ernaar handelen, kunnen fouten worden voorkomen. Al zijn valincidenten ondanks alle maatregelen en acties van de zorgaanbieders niet altijd te voorkomen’, staat in het rapport te lezen.

Lage bezetting

De IGJ ziet een rode draad in de calamiteiten uit 2016 en 2017. Zo is er door de lage personeelsbezetting regelmatig geen tijd om de cliëntdossiers te lezen en is, zo merkt de Inspectie, een deel van de zorgverleners überhaupt niet gewend om frequent dossiers te lezen. Daarnaast speelt de inzet van uitzendkrachten een rol; die hebben volgens de IGJ soms te weinig kennis en ervaring met de te verrichten handelingen.

Patiënten en naasten worden steeds meer betrokken bij de afhandeling van fouten in de zorg. Lees hier wat dat zoal oplevert.

Medicatiefouten

Op het gebied van medicatiefouten gaat het volgens de IGJ vooral mis als verpleegkundigen of verzorgenden bij het klaarzetten of delen van medicatie gestoord worden. Ook ziet zij regelmatig slordige bloedsuikermetingen, waardoor medicatiefouten met insuline ontstaan. Daarnaast zijn er in 2016 en 2017 incidenten gemeld met morfine- en dormicumpompen, omdat dubbele controle niet is toegepast. Ook wil de Inspectie dat personeel beter wordt geschoold in werken met verschillende soorten pompen.

Toezicht

Calamiteiten in de dagelijkse zorgverlening gingen vooral over het toedienen van vocht en voeding, en het houden van toezicht op cliënten.

Complex

De Inspectie ziet dat het risico op calamiteiten toeneemt nu de zorgvraag van de cliënten complexer wordt. Ze benadrukt dan ook dat zorgaanbieders moeten zorgen voor de juiste deskundigheid van personeel en het inzetten van voldoende deskundig personeel. In totaal werden er in 2016 584 verplichte meldingen gedaan door zorgaanbieders in de verpleeghuiszorg en thuiszorg. Daarvan waren er 500 over calamiteiten. In de eerste zes maanden van 2017 zijn er 281 verplichte meldingen geweest, 207 keer ging dat over een calamiteit.

2 REACTIES

  1. Lees alle reacties
  2. In dit artikel wordt er gesproken over calamiteiten, maar het stukje over val gevaar gaat over incidenten, door het niet naleven van werkafspraken en medicatiefouten gaat ook over incidenten. Er zit een verschil tussen het begrip calamiteit of incident.

    Incident: kan schade veroorzaken bij een zorgvrager of bijna schade. Dit kan door een bijna fout of onveilige situatie.
    Calamiteit: kan tot ernstige schade of de dood leiden bij een zorgvrager.

    vraagstukken die bij mij naar voren komen na het lezen van dit artikel zijn:
    – Is er mogelijk kennis te kort over het gevaar van vallen/ medicate fouten bij zorgprofessionals?
    – Is er mogelijk kennis te kort over het gebruik van hulpmiddelen tegen val gevaar?
    – Biedt de organisatie hulpmiddelen aan tegen val gevaar/ medicatie fouten?
    – Is er een budget beschikbaar voor het aanschaffen van hulpmiddelen tegen val gevaar/ medicatie fouten?
    – Zijn de zorgprofessionals op de hoogte wat in het dossier wordt weer gegeven en wat er met de informatie wordt gedaan die zij verzamelen, zoals de checklisten?
    – Wat is de oorzaak van de lage personeelsbezetting? (Werkdruk, ziekte, geen animo?)

    Naar mijn mening is kennis en voorlichting van groot belang om kwaliteit van zorg te kunnen aanbieden aan de zorgvrager. Kwaliteit van zorg hangt af van verschillende factoren, zoals structuur organisatie, scholingen, functioneren zorgprofessionals, hulpmiddelen (financieel/ materiaal) en wat wordt er gedaan met de uitkomsten? Om elkaar te kunnen blijven motiveren en actueel te houden.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.