Klinisch redeneren bij covid-19, deel 4: verpleegkundige aandachtspunten

Noot: de kennis over COVID-19 neemt met de dag toe. De informatie uit dit artikel geeft de situatie weer op de dag van publicatie.

Van patiënten met covid-19 is bekend dat zij plotseling sterk achteruit kunnen gaan. Marc Bakker, verpleegkundige en docent klinisch redeneren*: ‘De pneumonitis¹ kan plotseling verergeren, of er kan een ARDS, shocklong of longembolie optreden.’ De snelle achteruitgang kan gepaard gaan met stille hypoxemie: de saturatie is laag, maar de patiënt geeft niet aan benauwd te zijn.

‘Bij patiënten met covid-19 doe je in feite de standaardmetingen (zie onder ‘assessment’), en houd je met name de saturatie erg goed in de gaten,’ licht Bakker toe. ‘Bij opname geldt een saturatie lager dan 95% als afwijkend. Als ondanks zuurstoftoediening de saturatie daalt, dan is dat een waarschuwingssignaal en een teken dat je de zuurstof moet opschalen.’

We werken de verpleegkundige aandachtspunten bij dit ziektebeeld uit met een casus over mevrouw Bos*, opgenomen op de covid-verpleegafdeling. Ze geeft aan dat elke ademhaling ‘een gevecht is’. We bespreken deze casus aan de hand van de SBAR-methode (Situation – Background – Assessment – Recommendation).

Situatie

Vrouw, 25 jaar, 2 dagen geleden opgenomen, respiratoire achteruitgang, positief getest op covid-19.

Background

Om de medische achtergrond in kaart te brengen, gebruiken we de AMPLE-anamnese.

Allergie: geen
Medicatie: orale anticonceptie, 1000 mg paracetamol tegen koorts via de huisarts
Past illness: blanco anamnese
Last meal: al enkele dagen minder gegeten door keelpijn. Drinkt nog wel goed, met name koude dranken
Event: op de SEH gekomen met koorts, dyspneu, hoesten en keelpijn. Verdenking covid-19, test afgenomen.

Assessment

Klachten en symptomen; klinisch beeld
Droge hoest. Pijn bij diep in- en uitademen. Gevoel alsof longen in brand staan en ze niet goed door kan ademen, pijn op het sleutelbeen en rechts naast rechterschouderblad. Spierpijn in het gehele lichaam. Maakt angstige indruk door kortademigheid; maakt gebruik van hulpademhaling.

Klinimetrie

Mevrouw scoort 9 punten op de (M)EWS: 8 punten (zie hierboven) plus 1 ongerustheidspunt van de verpleegkundige.

Bloedwaarden

Dag 0:
Hemoglobine 9,5 mmol/l; normaal
Leukocyten 18,4 x10^9/l; licht verhoogd
Neutrofielen 14,0 x10^9/l; licht verhoogd
Trombocyten 300 x10^9/l; normaal
CRP 79 mg/l; verhoogd

Dag 1:
Hemoglobine 9,1 mmol/l; normaal
Leukocyten 18,5 x10^9/l; verhoogd
Neutrofielen 12,5 x10^9/l; licht verhoogd
Trombocyten 279 x10^9/l; normaal
CRP 184 mg/l; sterk verhoogd (bij waarde >150 is de patiënt ernstig ziek)

Dag 2:
Hemoglobine 8,6 mmol/l; normaal
Leukocyten 16,1 x10^9/l; licht verhoogd en dalende
Neutrofielen 10,2 x10^9/l; licht verhoogd
Trombocyten 287 x10^9/l; normaal
CRP 129 mg/l; dalende, maar nog steeds sterk verhoogd

Alleen gemeten op dag 0:⁴
Natrium 134 mmol/l; verlaagd
Kalium 4,1 mmol/l; normaal
Kreatinine 58 umol/l; normaal

Arteriële bloedgas, ook alleen gemeten op dag 0:⁵
pH 7,43; normaal
PCO₂ 44 mmHg; normaal maar aan de hoge kant
HCO3– 29,7; licht verhoogd
BE 4,8; licht verhoogd
PO₂ 60mmHg; verlaagd
SO₂ 87%; te laag

Recommendation

Primair
Covid-isolatie en zuurstoftoediening via neusbril 5l/min. Bij achteruitgang opschalen via neusmasker naar max. 15 l/min. Over het algemeen stelt men dat bij zuurstoftoediening waarbij de zuurstof de normale weg door de neus aflegt, zoals de neusbril, maar ook het zuurstofmasker, het bevochtigen van de lucht in principe niet noodzakelijk is.

Bewaking en monitoring

• Ademfrequentie
• Adempatroon
• Saturatie
• Hartfrequentie
• Bloeddruk
• Diurese
• Temperatuur
• Bloedwaarden
  • Infectieparameters: mate van ontsteking
  • Natrium, kalium: mate van dehydratie
  • Nierfuncties: mate van dehydratie en eventuele aantasting van nieren door het virus
  • Stolling > D-dimeer: gemeten bij deze patiënte vanwege pilgebruik en mogelijk ontstaan van longembolieën
  • Bloedgas: respiratoire toestand

Eten en drinken
Energiebehoefte is verhoogd doordat het lichaam tegen de infectie vecht, eetlust is matig door benauwdheid. Eten en drinken naar behoefte; liefst geen infusen, sondes of katheters. Elke insteekopening vormt een extra porte d’entrée voor micro-organismen.

Mobiliteit en ADL
Covid-patiënten zijn ziek, moe, bedlegerig en tot weinig in staat. Ze zijn vaak in zichzelf gekeerd en concentreren zich  op hun ademhaling. Daarnaast zijn ze vanwege zuurstoftoediening minder mobiel.

Psychosociale begeleiding
De isolatiemaatregelen bemoeilijken de psychosociale begeleiding. Patiënten hebben grote behoefte aan aandacht, maar verpleegkundigen kampen met vermoeidheid en tijdgebrek. Verpleegkundigen ervaren dit vaak als een tekortkoming in de zorg.

Nazorg

Mevrouw Bos mocht na een week op de covid-afdeling weer naar huis. Over de langetermijneffecten van covid-19 is nog niet veel bekend. Waarschijnlijk houdt een deel van de patiënten blijvende schade aan de longen. Ic-patiënten kunnen last krijgen van het post intensive care syndrome (PICS). Lees ook: 7 vragen over PICS.

Binnenkort volgt deel 5 in deze serie, waarin meer over nazorg bij covid-19. 

* Casus met dank aan Marc Bakker Principal Expert ProActive Nursing, werkzaam bij  VUmc Amstel Academie/VUmc Academie in Amsterdam.

De naam en andere gegevens van deze patiënt zijn gefingeerd.

Noten

1 Pneumonitis is de benaming voor ontstoken longen. De term pneumonie wordt vaak gebruikt bij een bacteriële infectie.
2 AVPU: A(lert), V(erbal),P(ain), U(nresponsive)
3 MEWS: Modified Early Warning Score, set van vitale parameters
4 Deze waardes worden opnieuw geprikt als de situatie daartoe aanleiding geeft. Voor deze patiënte zijn geen vervolgwaardes bekend.
5 Bloedgas wordt in principe pas opnieuw gemeten bij opname op de ic