De IC-verpleegkundigen van het Maasstad Ziekenhuis maakten zich zorgen om de multiresistente bacterie klebsiella. Zij hebben de intensivisten gevraagd of de IC niet gesloten moest worden, maar vonden geen gehoor. Zelf hebben de verpleegkundigen regelmatig hygiënevoorschriften genegeerd.
Dit staat te lezen in het rapport ‘Oog voor het Onzichtbare’ van een externe onderzoekscommissie. IC-verpleegkundigen werkten, zoals afgesproken, volgens het principe van eilandverpleging. Toch kwam het regelmatig voor dat verpleegkundigen niet van handschoenen wisselden als zij snel op een alarm bij een ander bed moesten reageren. De bouwkundige situatie heeft daar volgens de onderzoekscommissie aan bijgedragen: de bedden stonden te dicht op elkaar.
Overkleding wisselen
Ook overig IC-personeel hield zich niet altijd strikt aan de hygiënevoorschriften. Intensivisten wisselden niet altijd de overkleding bij het betreden en verlaten van isolatieboxen en de verschillende IC-units, zo blijkt uit het externe onderzoek. Ook is niet altijd nauwkeurig gewerkt met de gescheiden unitindeling; de unit was na de eerste klebsiella-besmettingen opgedeeld in een schone en een vuile ruimte. Soms werd een nieuwe patiënt opgenomen op het ‘vuile’ deel, omdat in het schone gedeelte geen plek was.
Verwijtbare besluiten
Dat de bezorgde IC-verpleegkundigen geen gehoor kregen, komt volgens de onderzoekscommissie onder andere omdat zij geen deel uitmaakten van het MDO, wat de communicatie en onderlinge verhoudingen bemoeilijkte. Inmiddels zitten de verpleegkundigen wel in het MDO. Ook het eerder verschenen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg liet zien dat personeel onderling en personeel en directie niet goed communiceerden ten tijde van de uitbraak, en dat er verwijtbare besluiten zijn genomen.
Aanbevelingen
De commissie heeft in het rapport diverse aanbevelingen gedaan voor het Maasstad Ziekenhuis. Zo moet er gewerkt worden aan een kwaliteits- en veiligheidscultuur waarin medewerkers elkaar durven aanspreken. Zie voor meer aanbevelingen en bevindingen het volledige rapport.
Meer op Nursing.nl:
Bekijk het dossier over de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis.
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account