Meer medicatiefouten door onjuist scannen van barcode

Verpleegkundigen die ‘creatief’ omgaan met het scannen van medicatie, maken meer medicatiefouten, blijkt uit onderzoek.

Wanneer verpleegkundigen tijdens het medicatie delen ‘creatief’ omgaan met het barcodesysteem, maken ze meer medicatiefouten. Dat en meer blijkt uit het promotieonderzoek van apotheker Willem van der Veen.

Niet correct scannen

Voor zijn onderzoek liet hij getrainde observatoren meelopen met verpleegkundigen. Bij meer dan twee derde van de geobserveerde medicatietoedieningen bleken de verpleegkundigen creatief om te gaan met het scannen. In die gevallen scanden ze bijvoorbeeld helemaal niet, hadden de patiënten geen polsbandje om of negeerden verpleegkundigen waarschuwingssignalen van het systeem.

Barcodesysteem niet berekend op praktijk

Eerder dit jaar berichtte Nursing al dat verpleegkundigen genoodzaakt zijn om te knoeien met het barcodescannen omdat het systeem niet berekend is op de weerbarstige praktijk. Uit het onderzoek van Van der Veen blijkt nu echter dat dit knoeien de kans op medicatiefouten vergroot. Als verpleegkundigen zich wel aan het barcodesysteem hielden, maakten ze in nog geen één procent van de gevallen medicatiefouten. Knoeiden ze met het systeem, dan steeg dat percentage naar acht procent. De meest gemaakte fout was dat de verpleegkundigen medicatie vergaten toe te dienen.

in sommige ziekenhuizen was de COW te breed voor de deuropeningen en de wifi-dekking onvoldoende 

Verschillen tussen ziekenhuizen

Het onderzoek vond plaats in vier Nederlandse ziekenhuizen, waartussen Van der Veen grote verschillen vond. In sommige ziekenhuizen hielden de verpleegkundigen zich veel vaker aan de regels van het scannen dan in andere. Dat kan er mogelijk mee te maken hebben hoeveel instructie de verpleegkundigen hebben gehad. Ook bleek in sommige ziekenhuizen dat de computer op wielen (COW) te breed was voor de deuropeningen en dat de wifi-dekking soms onvoldoende was. In totaal observeerden de onderzoekers ongeveer zesduizend medicatietoedieningen, uitgevoerd door meer dan tweehonderdvijftig verpleegkundigen.

Willem van der Veen. Information technology and medication safety. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, december 2018.