Blog Hugo: 'De dood van Rogier Mooij'

Een buitengewoon verdrietig verhaal. De jongeman, 21 jaar, tophockeyer, werd in het Tergooi ziekenhuis opgenomen met pijn op de borst en verhoogde ontstekingswaarden. De arts en verpleegkundige hadden een ernstig niet-pluis gevoel bij opname, maar vervolgens ging alles mis.

Hij werd aanvankelijk verdacht van een klaplong, maar dat werd snel weerlegd. Bij de overplaatsing van Blaricum naar de vestiging in Hilversum verhuisde een deel van zijn dossier niet mee. De verkeerde werkdiagnose bleef zodoende uitgangspunt van handelen. Rogier ging geleidelijk achteruit, zag grauw, viel af en toe weg en was misselijk. Verschillende verpleegkundigen trokken aan de bel. ‘Kom toch bij die jongen kijken, moeten we niet een ecg maken?’ Maar de dienstdoende arts kwam niet langs. Hij schreef diazepines en anti-emetica voor. De laatste verpleegkundige die hem levend zag dekte hem toe. ‘Ga maar lekker slapen.’ Hij zou nooit meer wakker worden.

Blog Hugo: ‘De aangename geur van geneeskunde’
Hugo heeft een zoon gekregen en heeft dus een kraamverzorgende in huis. Het valt hem op hoe ze opleeft van de ‘geneeskundige’ handelingen die ze moet verrichten. Lees Hugo’s vorige blog>>>

Obductie bracht acute pericarditis aan het licht. In de media staat, naast het verdriet van de moeder, het falen van de medisch specialist centraal. Deze longarts had de fatale beslissing genomen om het onderzoek naar Rogier over de nacht heen te tillen. Hij moet zich nu verantwoorden voor de tuchtrechter. 

Mijn gedachten gaan echter vooral uit naar de verpleegkundigen en de jonge zaalarts. Hoe zouden zij zich voelen? De jonge dokter, met z’n diazepines en anti-emetica, die moet toch gewoon stuk zitten? Die ligt toch ’s nachts wakker van zijn dodelijke inschatting? Dat zelfde geldt ongetwijfeld voor de verpleegkundigen. Zij komen dan wel ongeschonden uit de reconstructie, in de zin dat ze goed hebben gehandeld, maar zouden ze dat zelf ook zo zien? Ik zou ontzettend boos op mezelf zijn. ‘Waarom was ik verdomme niet assertiever!’ Het meest heb ik te doen met de verpleegkundige die hem als laatste zag. ‘Ga maar lekker slapen’. Traumatischer kan bijna niet. 

Meer blogs van Hugo…
Volgens Hugo is er te weinig laagcomplexe zorg in het ziekenhuis voor het beroepsprofiel basisverpleegkundige: de mbo-verpleegkundige dus. Lees meer>>>

Uit onderzoek blijkt dat het maken van een ernstige fout bij de zorgverlener leidt tot depressie, concentratieverlies en de angst om opnieuw in de fout te gaan. Sommigen krijgen zelfs suïcidale gedachten.1 Wat helpt is een open cultuur in de instelling, steun van collega’s en ruimte om te praten over wat er is gebeurd. Ik hoop dat die cultuur bestaat in het Tergooi, maar ik vrees het ergste. Het ziekenhuis heeft immers geprobeerd het voorval in de doofpot te stoppen. De moeder van Rogier kreeg alleen een schadevergoeding als ze zou zwijgen in de media en de verantwoordelijke specialist niet zou aanklagen bij de tuchtrechter. Het lijkt me sterk dat geslotenheid naar buiten gepaard gaat met een open houding binnen de instelling. Alleen medewerkers zelf kunnen daar verandering in te brengen. Ik wens hen veel sterkte. 

1 Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, & Hall LW (2009). The natural history of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Quality and Safety in Health Care, 18(5), 325-330