Medicijnquiz oktober 2010: Medicatie in de palliatieve fase

Casus
De heer Koster (62) heeft een glioblastoma en beginnende slikstoornissen. Het glioblastoma heeft zich door het hele brein verspreid. Sinds vier weken bestaat er een toenemende neurologische uitval met hemiparese en insulten. Op een recente scan is progressie te zien. De neuroloog schat de prognose op maximaal twee weken. De insulten zijn nu onder controle met behulp van medicatie. De heer Koster wil zo lang mogelijk geestelijk bijblijven en heeft geen klachten van pijn of benauwdheid. Hij gebruikt per os natriumvalproaat, (Depakine®, 1000 mg 2x daags), fenytoïne (Diphantoïne®, 150 mg 2 x daags) en dexamethason (generiek, 4 mg 2x daags). Je komt de heer Koster vier maal per dag thuis verplegen. Gezien het beeld is een progressie van de slikklachten te verwachten. De patiënt zal dan zijn medicatie niet meer kunnen innemen, met mogelijk insulten en hoofdpijn als gevolg. Wat te doen met de medicatie als de patiënt niet meer kan slikken?

Vragen

1 Wat moet er gebeuren met de anti-epileptica (natriumvalproaat en fenytoïne)?
a. Stoppen. De meeste anti-epileptica hebben een lange halfwaardetijd (>24 uur), zodat het staken hiervan in de laatste levensdagen niet vaak problemen geeft.
b. Je kunt nooit zomaar stoppen met anti-epileptica. De dosering moet worden afgebouwd, om ernstige insulten te voorkomen. Daarna kun je starten met fenobarbital per subcutane infusie.
c. Als de heer Koster niet meer kan slikken, zal de arts de anti-epileptica per os vervangen door clonazepam per subcutane infusie of clonazepam druppels buccaal (in de wangzak).
d. Als de heer Koster niet meer kan slikken, zal de arts de anti-epileptica per os vervangen door diazepam (Stesolid®) rectioles.

2 Is het verstandig om de dexamethason te staken als de heer Koster niet meer kan slikken?
a. Nee, bij hersenmetastasen in de laatste levensfase is dexamethason heel belangrijk voor de kwaliteit van leven, om hersenoedeem en hoofdpijn tegen te gaan.
b. Ja, want bij ernstige slikklachten ontstaat dehydratie. De kans op hersenoedeem is dan zeer klein. Eventuele hoofdpijn is dan op een andere manier te behandelen.
c. Nee, plotseling staken van dexamethason kan een (onnodig) snelle dood tot gevolg hebben door toename van hersenoedeem en inklemming.
d. Nee, plotseling staken van langdurig gegeven dexamethason veroorzaakt bijnierschorsinsufficiëntie.

3 Door de slikklachten zal dehydratie ontstaan. De familie maakt zich hier zorgen over. Moet je hem kunstmatig vocht toedienen?
a. Ja, want dehydratie kan een delier uitlokken.
b. Ja, want dorst en een droge mond verminderen de kwaliteit van leven in deze fase.
c. Nee, want dehydratie leidt in de terminale fase niet vaak tot dorst. Bovendien vergroot je dan de kans op overvulling, reutelen, oedeem en ascites.

Antwoorden

1 c) is het juiste antwoord. Anti-epileptica worden zo lang mogelijk gegeven, en gestaakt als de patiënt niet meer kan slikken. De meeste anti-epileptica hebben inderdaad een lange halfwaardetijd (>24 uur) en het staken ervan geeft in de laatste levensdagen niet vaak problemen (antwoord a). Maar dat geldt niet bij patiënten die na het staken een grotere kans hebben op convulsies, bijvoorbeeld door een verhoogde hersendruk en een voorgeschiedenis van recente insulten, zoals de heer Koster. Het is dus zaak een andere toedieningsvorm te zoeken. Fenobarbital is niet de eerste keus (antwoord b), omdat het drie tot vier weken duurt voor er een goede spiegel is opgebouwd. Diazepam (Stesolid®) is vooral bedoeld om optredende insulten te stoppen en voorkomt geen nieuwe insulten. Bijwerkingen zijn spierverslapping en sufheid, en de heer Koster wilde zo lang mogelijk helder blijven. Daarnaast kan frequent toedienen van zetpillen of rectioles irritatie van het rectumslijmvlies veroorzaken. Ook het steeds moeten draaien kan in de palliatieve fase een belasting vormen.

2 b) is correct. Inderdaad wordt dexamethason vaak gegeven bij hersenmetastasen tegen hersenoedeem (antwoord a), maar door dehydratie als gevolg van de slikklachten ontwikkelt zich dat maar weinig. De patiënt kan dan ook na het staken van dexamethason nog langere tijd leven, dus antwoord c gaat ook niet op. Het plotseling staken van langdurig gegeven dexamethason veroorzaakt weliswaar een bijnierschorsinsufficiëntie (antwoord d), maar dat veroorzaakt in deze situatie geen ernstig lijden. Mocht de patiënt toch onrustig of delirant worden, dan worden haloperidol en/of benzodiazepines (zoals oxazepam en diazepam) voorgeschreven.

3 c) is goed. Dehydratie wordt weliswaar beschouwd als een uitlokkende factor van delier (antwoord a), maar er is geen eenduidig bewijs dat rehydratie hierbij tot verbetering leidt. Bovendien veroorzaakt dehydratie in de terminale fase niet vaak dorst. Kunstmatig vocht toedienen is slechts een levensrekkende handeling met verschillende nadelen, zoals kans op overvulling, toename van bronchiale secretie, reutelen, oedeem en ascites. De richtlijn Dehydratie van de Verenigde Integrale Kankercentra (VIKC) adviseert hier bij een levensverwachting korter dan twee weken dan ook zeer terughoudend mee te zijn.

Tekst: Aliëtte Jonkers

Met dank aan: Annemieke Horikx, apotheker, werkzaam bij de KNMP, Marjolein Veegers, specialist ouderengeneeskunde en Monica Daniëlse, senior verpleegkundige interne geneeskunde, Diaconessenhuis Leiden.

Literatuur:
– Dehydratie en vochttoediening 2.0, 2010
– Richtlijn hersenmetastasen versie 1.0, 2006