'Beperk hoeveelheid sedatie op ICU tot minimum'

Via deze weg wil ik de heren Rood en Van den Boogaard danken voor hun reactie op ons artikel ‘Onderbreken van sedatie, heeft dat zin?’. Deze reactie geeft de mogelijkheid tot een goede gedachtewisseling over dit dagelijkse dilemma bij beademde patiënten .

De heren stellen dat het niet toepassen van ‘daily sedation interruption’ (DSI) te kort door de bocht is wegens de vele nadelen die sedativa met zich meebrengen (zoals delier) en het niet benoemen dat het toedienen van sedatie tot een minimum beperkt moet worden aan deze feiten voorbij gaat.

‘Sedatie onderbreken: geen uitgemaakte zaak’

Lees hier de reactie van Rood en Van den Boogaard op het EBP-artikel.

Laat mij verder uitweiden hoe wij tot onze conclusie zijn gekomen.

In het Waterlandziekenhuis (WLZ) werken de verpleegkundigen met het sedatieprotocol (nurse driven protocol, zoals in de RCT van Mehta et al.1) dat tot doel heeft om met zo min mogelijk sedatie een bepaald sedatieniveau te behalen. Als de patiënt voldoet aan zekere criteria mag de verpleegkundige het streef niveau RASS 0 (alert en kalme patiënt) handhaven. Alvorens doseringen van sedativa als midazolam en propofol worden verhoogd en / of worden ‘gebolust’ dient men eerst agitatie t.g.v. pijnbeleving middels de ‘critical care observation tool (CPOT) , delirium middels de ‘confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU)  en overige oorzaken van discomfort (urineretentie, sputum in de longen etc.) te scoren en eventueel te behandelen, zoals deze wordt gehanteerd in de studie van Mehta et al.1. Dit protocol is de vergelijkende  interventie in de door ons gestelde PICO. Wij staan dan ook achter onze conclusie daar de huidige literatuur niet laat zien dat de ligduur en beademingsduur significant verbetert met DSI indien men een sedatieprotocol als in het WLZ gebruikt.

Tevens blijkt uit de RCT’s van Mehta et al.1 en de Wit et al.2 dat DSI geen verdere voordelen met zich meebrengt als lagere consumptie van sedativa en incidentie van delier in vergelijking met een sedatieprotocol.

Uit de gepoolde data van de Cochrane review van Burry et al.3 blijkt eveneens geen statistisch significante verschillen ten voordele van DSI met betrekking tot beademingsduur, ligduur ICU, hoeveelheid toegediende sedatie en incidentie van delier.

Het niet toedienen van sedativa is een ontwikkeling die nauwlettend in de gaten gehouden dient te worden. Strøm et al.4 stellen dat dit leidt tot significant kortere beademingsduur en geen groter risico op post traumatisch stress syndroom met zich mee brengt.  Kanttekeningen dienen hierin geplaatst te worden: Verpleegkundige – patiënt ratio in deze studie is 1:1. De meeste IC’s in Nederland hanteren een ratio van 1:2, wat de uitkomsten kan beïnvloeden door extra tijd / aandacht van de verpleegkundige voor de patiënt. Tevens is het niet sederen (mogelijk) onwenselijk bij diverse categorieën IC – patiënten  zoals patiënten met acute respiratory distress syndrome (ARDS) en / of buikligging, diep septische shock, neuromusculaire blokkade, status epilepticus etc. Verder onderzoek naar het niet sederen van IC – patiënten is gewenst.

Desalniettemin ben ik  het eens met collega’s Rood en van den Boogaard  dat de hoeveelheid sedatie die toegediend wordt op een intensive care unit (indien mogelijk) tot een minimum beperkt dient te worden in verband met risico op delier, spierzwakte, groter risico op ‘ventilator associated pneumonia’ (VAP’s) etc. Of dit nou middels een sedatieprotocol of DSI gebeurt, uit de huidige literatuur lijkt de een niet onder te doen voor de ander.

Rogier Buurs, IC-verpleegkundige / EBP coach / klinisch epidemioloog i.o.

Onderbreken van sedatie bij beademde patiënten, heeft dat zin?

Lees hier het artikel van o.a. Rogier Buurs waarop Rood en Van den Boogaard reageerden.

Bronvermelding

1                    Mehta S, Burry L, Cook D, et al. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: A randomized controlled trial. JAMA. 2012;308(19):1985-92

2                    de Wit M, Gennings C, Jenvey W, Epstein S. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Critical Care. 2008;12(3):R70

3                    Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;7:CD009176. Epub 2014/07/10

4                    Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. The Lancet.375(9713):475-80