Het functioneren was op vele niveaus in het ziekenhuis niet adequaat, concludeert de inspectie. Zowel verpleegkundigen als medisch specialisten namen hun verantwoordelijkheid niet, spraken elkaar niet aan en werkten ook niet samen om de uitbraak te beteugelen en nieuwe infecties te voorkomen. Zij waren bekend met de aard en omvang van de uitbraak en hebben daarom volgens de inspectie patiënten aan grote risico’s blootgesteld.

Tuchtzaak
Ook de bestuurder en de Raad van Toezicht hadden onvoldoende oog voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, staat in het rapport te lezen. De directieraad en zorgmanagers kwamen te laat en onvoldoende in actie. De inspectie dient nu een tuchtklacht in tegen meerdere artsen-microbioloog. Vooral zij hebben een zware verantwoordelijkheid om te zorgen voor effectieve infectiepreventie en in te grijpen als dat nodig is. De inspectie vindt dat zij niet gehandeld hebben zoals verwacht mag worden en dient daarom een tuchtklacht in. Alle artsen-microbioloog waren op de hoogte van de Klebsiella-uitbraak maar reageerden niet adequaat op het toenemende aantal besmette patiënten. Zij spraken elkaar niet aan op hun verantwoordelijkheid om maatregelen te treffen en zochten onvoldoende hulp van boven en van buiten.

Gesprekken met verpleegkundigen
Tot december 2011 heeft de inspectie het ziekenhuis aangekondigde en
niet-aangekondigde bezoeken gebracht. Zij keek daarbij naar het opstellen van een infectiepreventiebeleid en de uitvoering van infectiepreventiemaatregelen op de werkvloer. Tijdens deze bezoeken observeerde de inspectie de dagelijkse gang van zaken en sprak zij met betrokkenen die nog in het ziekenhuis werkzaam waren: onder anderen de bestuurder, de interim-bestuurder, directieleden, leden van de Raad van Toezicht, het bestuur van de Vereniging Medische Staf, vertegenwoordigers van de verpleegkundige adviesraad en patiëntenraad, medisch specialisten, verpleegkundigen en adviseurs infectiepreventie. Daarnaast had zij inzage in een groot aantal documenten, zoals protocollen, agenda’s en verslagen van overleg en rondzendmails.

Intensief volgen
Omdat de inspectie er vorig jaar onvoldoende vertrouwen in had dat de toenmalige bestuurder de uitbraak zou beheersen, stelde zij het Maasstad Ziekenhuis in juli 2011 onder verscherpt toezicht. Uiteindelijk trof het ziekenhuis adequate maatregelen en bracht de uitbraak tot staan. Door voldoende vertrouwen in de aanpak van het huidige bestuur is het verscherpt toezicht in september 2011 opgeheven. De inspectie blijft het ziekenhuis de komende tijd echter intensief volgen om te controleren of de maatregelen leiden tot een verdere verbetering van de infectiepreventie in het belang van de patiëntveiligheid.

Gerelateerd
Artikel: Isolatie, hoe zit het ook alweer?

IGZ
Door: redactie Nursing

Meer Nursing

Nursing
Nursing is de meest gelezen vaktitel voor verpleegkundigen niveau 4 en 5 in Nederland en Vlaanderen.
Word direct abonnee van Nursing.

Nursing op Facebook
Tegenwoordig kun je ook via Facebook op de hoogte van de laatste nieuwtjes, blogs en expertbijdragen. Ga naar
www.facebook.com/VakbladNursing

Vacature-alert
Wil je op de hoogte blijven van de nieuwste vacatures, abonneer je dan op de vacature-alert van NursingBanen.
Ga naar NursingBanen.