Wondcasus: pijnlijk ulcus onder de hiel

Mevrouw Van Noord (86) heeft een pijnlijk ulcus onder haar hiel. Ze wil kost wat kost mobiel blijven vanwege de mantelzorg voor haar partner. Verpleegkundige Bo Weezenbeek verzint een creatieve oplossing.

tekst en foto’s: Bo Weezenbeek

Mevrouw Van Noord is een actieve dame, die nog zelfstandig woont. Ze zorgt 24 uur per dag voor haar partner die dementie heeft. Door spierdystrofie is haar lichaamshouding veranderd en verstijfd. Ze is bekend met hartfalen en gebruikt furosemide en bisoprolol.

Daarnaast heeft mevrouw forse pijnklachten vanwege oedeem in haar benen en pijn in de heupen en schouders vanwege de dystrofie. Ze gebruikt oxycodon 5 mg 2dd, 100 µg fentanyl transdermaal eenmaal per 2 dagen, paracetamol 500 mg 3dd. Verder slikt mevrouw foliumzuur en calcium.

Sinds ruim 2 jaar heeft mevrouw Van Noord problemen met haar voeten en benen. De pompfunctie van haar hart is onvoldoende en mevrouw kan niet liggen vanwege de spierdystrofie.

Hierdoor heeft ze flink oedeem in haar benen ontwikkeld, resulterend in verminderd gevoel in haar voeten. Vanwege het verminderde gevoel, slecht passend schoeisel en verweking van de huid ontstaan op verschillende plekken decubitus.

Op den duur ontwikkelt zich een ulcus van ongeveer 2,5 bij 2 cm, gelokaliseerd recht onder de hiel. De dochter van mevrouw neemt contact met mij op met de mededeling dat haar moeder wonden heeft ontwikkeld en de pijn niet meer uithoudt.

Anamnese en wondstatus

Bij de anamnese blijkt mevrouw amper nog te kunnen lopen. Ze heeft zichtbaar veel pijn. Het ulcus zit op een vervelende plek: onder de voet precies onder het hielbeen. Mevrouw strompelt door de woonkamer, waarbij ze op haar tenen loopt.

Bij het eerste consult zie ik een niet geïnfecteerde hielwond van ongeveer 2,5 bij 2 cm, 0,8 cm diep. Het been is sterk oedemateus. Het ulcus onder de hiel produceert druppelsgewijs oedeemvocht.

De wondstatus is:

T: fibrinebeslag / gele bodem
I: roodheid met geel beslag
M: veel helder, riekend exsudaat, oedeemvocht
E: verweekte wondranden

Behandeling van het hielulcus

Voor een ulcus zoals dit is gipsverband een reguliere behandeling. Voor mevrouw is dit echter niet bespreekbaar, omdat zij hierdoor minder mobiel zou worden en de mantelzorg voor haar partner zou moeten opgeven.

Vanwege heftig oedeem is compressietherapie noodzakelijk. De enkel-armindex is 0.85 en in overleg zal er gestart worden met ACT zwachtelen met korterekzwachtels.

Vanwege het gele beslag moet de wond dagelijks gereinigd worden. Vanwege de spierdystrofie is het voor mevrouw echter moeilijk om onder de douche op 1 been te staan of om langdurig te zitten.

De verpleegkundige en verzorgenden reinigen eerst de wond met spoelvloeistof, door enkele goed doordrenkte gazen stevig op de wondbodem te drukken. Indien nodig fixeren ze de gazen. Na 10 minuten verwijderen ze de vochtige gazen met een vegende beweging. Hierdoor komt het meeste van het beslag mee. Indien nodig verwijderen ze overtollig beslag met schone gaasjes (foto 1).

Door het vele exsudaat is de huid rond de wond, maar ook op de rest van de hiel sterk verweekt. De bovenste huidlaag laat hierdoor los. We verwijderen de losse huid met een pincet en kloppen de wondranden dagelijks in met zinkzalf. Niet te dik: de huid moet zichtbaar blijven (foto 2).

De wond wordt opgevuld met hydrofiber verband (Aquacell AG, foto 4). Eventuele nieuwe filmlaag hecht zich hieraan, waardoor het tijdens de verbandwissel wordt meeverwijderd. De wond wordt afgedekt met een zachte foam pleister om druk op de wondranden te voorkomen.

Outside the box behandeling

Na 2 weken blijkt dat de behandeling niet past bij mevrouw. Ze vraagt haar partner om de zwachtels te verwijderen of knipt ze zelf los. Het oedeem verslechtert en de wondgenezing stagneert.

De pijn onder de hiel is ondragelijk geworden, mevrouw kan niet meer lopen. Om meer comfort te bieden en schuren van de zwachtels te verminderen, stappen we over op zwachtelen met een tweelaags systeem met foam laag (Coban 2).

Mevrouw laat een dag later weten dat het onder de voetzool wel prettiger voelt, maar dat ze de druk nog niet kan verdragen. Omdat deze mevrouw zo graag voor haar partner wil blijven zorgen, moet er out-of-the-box worden gedacht.

Zooltje van schuimverband

Ik besluit een zooltje voor mevrouw te fabriceren om de wond zoveel mogelijk drukvrij te behandelen. Voor kleinere ulcera wordt soms vilt ingezet of schuimverband, maar deze materialen zijn niet groot genoeg voor een hele voetzool. In overleg met de leverancier van het wondmateriaal en de verzekeraar maak ik daarom een zooltje van het schuimverband van het zwachtelsysteem.

Ik laat mevrouw op een vel papier staan en teken de voet af. Ik gebruik 3-4 lagen van het schuimverband. Door deze op elkaar te leggen hechten ze aan elkaar. Het formaat van de wond knip ik uit, en deze uitsparing positioneer ik tijdens het zwachtelen zo, dat de wond van mevrouw drukvrij is wanneer zij staat.

Mevrouw voelt zelf of de zool goed is aangebracht, en geeft aan pijnvrij te kunnen lopen. De zool neemt ook eventueel overtollig exsudaat op, zonder dat dit de voetzool verweekt.

Ik zorg dat er altijd een tweede zooltje beschikbaar is dat ze ‘s avonds (wanneer het schuim een beetje is ingezakt) als extra in haar schoen kan leggen, om de druk nog wat meer te verlichten.

De gemaakte zooltjes kunnen ongeveer 1-2 weken gebruikt worden. De lagen moeten dagelijks van elkaar gehaald worden, zodat er weer lucht in het materiaal komt. Hierdoor kan het materiaal zich opnieuw naar de voet vormen en worden nieuwe drukplekken voorkomen. Bij vervuiling door exsudaat moeten de zooltjes worden vernieuwd.

Lymfestimulatie

Bij evaluatie na een week blijkt dat mevrouw de zwachtels vanwege pijnklachten niet kan verdragen, ook het tweelaagse systeem niet. Omdat compressietherapie hierdoor geen optie is, wordt fysiotherapie ingezet.

De fysiotherapeut past manuele lymfestimulatie toe en zet uiteindelijk Mobiderm in: een bandage met noppen aan de binnenkant die de lymfeknopen en de doorbloeding stimuleren. Mevrouw kan zelf de druk aanpassen en is erg blij met dit systeem.

Vervolg

Na 8 weken is de wond op de hiel volledig gesloten (foto 6). Om te voorkomen dat er toch weer een wond ontstaat ter hoogte van de kwetsbare nieuwe huid op de hiel, blijft mevrouw de foam zooltjes gebruiken. Elke week wordt het zooltje één laagje dunner.

Weer 4 weken later kan mevrouw pijnvrij lopen. Het oedeem wordt nog dagelijks behandeld met massage en de bandage voor lymfestimulatie, en neemt elke dag wat af. De omvang van het onderbeen is met ruim 15,7 cm afgenomen, er lekt geen oedeemvocht meer.

De podotherapeut heeft inmiddels een aangepaste schoenzool gemaakt voor mevrouw, zodat de hiel na genezing minder onder druk staat.