EBP: Bevordert het uitspoelen van een geïnfecteerde chirurgische wond de wondgenezing?

Casus

Op de afdeling cardiothoracale chirurgie worden geïnfecteerde (gele) wonden gemiddeld drie keer per dag gespoeld met NaCl 0,9% of onder de douche. Verpleegkundigen vragen zich af of dit effectief is, of juist de wondgenezing vertraagt door verweking en het ‘wegspoelen’ van nieuw weefsel. En als uitspoelen effectief blijkt, wat is dan de beste frequentie?

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O= uitkomst)
Heeft het uitspoelen van een geïnfecteerde chirurgische wond een positief effect op de wondgenezing?
P: Geïnfecteerde chirurgische wond
I: Uitspoelen
C: Niet uitspoelen
O: Wondgenezing

2 Zoekstrategie

We zochten in PubMed, Cinahl en The Cochrane Library met de zoektermen (infected) wound, surgical wound infection, clean(sing), water, saline, wound cleansing, wound healing.2 Dit leverde geen artikelen op over het spoelen van geïnfecteerde chirurgische wonden. Twee artikelen gaven wel informatie over het spoelen van wonden in het algemeen. Naast deze artikelen werd het Handboek wondbehandeling en -verzorging van het UMC Utrecht geraadpleegd.3 Vanwege het geringe aantal geschikte artikelen raadpleegden we ook een expert, Dennis de Bie. Hij werkt in ons ziekenhuis als verpleegkundig specialist vaatchirurgie, divisie heelkundige specialismen.

3 Beoordeling resultaten

Het eerste artikel is een literatuurreview waarin de effectiviteit van het spoelen van een wond met water of NaCl 0,9% werd onderzocht.4 Randomised Controlled Trials (RCT’s) en quasi-RCT’s werden geïncludeerd wanneer deze wondgenezing of infectieaantal als uitkomst hadden. De review ging over acute en chronische wonden (met verschillende oorzaken) bij personen van alle leeftijden die verbleven in verschillende settings. Het is onbekend of het om geïnfecteerde wonden ging. In deze review was sprake van een uitgebreide zoekstrategie waarbij een adequate methode werd toegepast. De data-analyse van wondinfecties bleek gecompliceerd vanwege inconsistentie in criteria voor een wondinfectie.
Het formuleren van definitieve conclusies is lastig vanwege de gemiddeld matige kwaliteit van de geïncludeerde trials. Toch kan op basis van de elf onderzoeken uit deze review gezegd worden dat er geen bewijs is dat spoelen van een wond (ongeacht het soort spoeling) een positief effect heeft. Ondanks de genoemde zwaktes van deze review, geeft deze wel een goede samenvatting van het best beschikbare bewijs tot nu toe.
Het tweede artikel geeft ook geen antwoord op onze PICO.5 Wel wordt beschreven dat de druk en de hoeveelheid van de spoeling van belang zijn voor wondgenezing. De kwaliteit van dit artikel is zeer matig. Onduidelijk is hoe de zoekstrategie is uitgevoerd en er is ook geen beoordeling van de geïncludeerde studies. De auteurs concluderen dat de huidige keuzen voor wondzorg met name gebaseerd zijn op kennis en ervaring van experts.
In het Handboek wondbehandeling en –verzorging van UMC Utrecht, dat gebaseerd is op onder andere het WCS Wondenhandboek en ervaring van wondexperts, wordt beschreven dat een gele (geïnfecteerde) exsuderende wond uitgespoeld of verzorgd kan worden met gazen gedrenkt in NaCl 0.9% (eventueel dik geel beslag chirurgisch laten verwijderen door arts).3 De wond kan vervolgens verbonden worden met een alginaat verband. Absorberende verbanden worden gebruikt als secundair verband.
Verpleegkundig expert De Bie bevestigt dit. Wel geeft hij aan dat het geen verschil maakt of bij het spoelen van een geïnfecteerde wond water of fysiologisch zout wordt gebruikt. Verder stelt hij dat het uitspoelen van een wond alleen zinvol is bij een wond die pust, of als er sprake is van fistelvorming of lichaamsvreemd materiaal. Door het uitspoelen van een geïnfecteerde wond wordt namelijk het debris uit het wondbed gespoeld. Door reiniging van het wondbed kan de wond vanuit de inflammatiefase naar de granulatiefase verschuiven.
Wanneer er geen sprake is van een wond die pust, lichaamsvreemd materiaal of fistelvorming, worden door het spoelen ook de lichaamseigen materialen die nodig zijn in het proces van wondgenezing verwijderd, aldus De Bie. Het duurt vervolgens ongeveer twaalf uur voordat de wond weer in de staat verkeert van vóór het spoelen. Bovendien heeft spoelen tot gevolg dat de wond afkoelt, wat de wondgenezing vertraagt. Zijn advies is dan ook om een wond die niet draagt of pust, te bedekken met een alginaat (dit kan drie tot vijf dagen blijven zitten) in plaats van te spoelen. Bij de verbandwissel is het wel van belang om de wond te reinigen (spoelen met water of NaCl 0,9%, of schoonmaken met in NaCl 0,9% gedrenkte gaasjes) omdat er dan weer wat beslag in de wond zit.

4 Conclusie en toepassing

Deze literatuurstudie wijst uit dat er geen wetenschappelijk bewijs is dat het uitspoelen met water of fysiologisch zout van een geïnfecteerde wond de wondgenezing bevordert. Op basis van de beschikbare kennis kunnen we stellen dat uitspoelen van een wond wenselijk is wanneer sprake is van lichaamsvreemd materiaal, indien een wond pust of wanneer sprake is van fistelvorming. We kunnen geen uitspraak doen over de frequentie van het spoelen.

5 Evaluatie

Onze bevindingen zijn als advies aan de verpleegafdelingen van de Divisie Hart & Longen gepresenteerd. De verpleegkundigen blijven geïnfecteerde chirurgische wonden verzorgen op basis van best practice, zoals onder punt 4 beschreven. Daarnaast neemt verpleegkundig specialist De Bie de bevindingen mee bij de totstandkoming van een nieuwe versie van het Handboek wondbehandeling en –verzorging.
In enkele gevallen lijkt het spoelen van een geïnfecteerde chirurgische wond wondgenezing te bevorderen, maar meer wetenschappelijk onderzoek is nodig

Noten

1.In het UMC Utrecht lossen verpleegkundigen en verplegingswetenschappers samen bedside problemen op middels evidence-based practice (EBP). Zo ook de Werkgroep Verpleegkundig Onderzoek (WVO) van de Divisie Hart&Longen. Wendela de Lange is seniorverpleegkundige en verplegingswetenschapper i.o., Yvonne Korpershoek is seniorverpleegkundige en verplegingswetenschapper, Joanne Klein Nagelvoort is medium care- en seniorverpleegkundige, Marieke Zwakman en Jessica Hesselink zijn verplegingswetenschappers. Wendela, Yvonne en Marieke zijn werkzaam op de afdeling longziekten, Jessica en Joanne op de afdeling cardiothoracale chirurgie van UMC Utrecht. Contact wgrvo@umcutrecht.nl.
2. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, http://web.b.ebscohost.com/ehost/search/advanced?sid=2be68b80-5f85-49ff-af19-38b69e46283a%40sessionmgr115&vid=2&hid=117, www.thecochranelibrary.com.
3. Handboek wondbehandeling en -verzorging. (2006) UMC Utrecht, Divisie Heelkundige Specialismen Wondenwerkgroep.

4. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing (2012). Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), 1-30.
5. Spear M. Wound Cleansing: Solutions and Techniques. Plastic Surgical Nursing. 2011. Vol 31:1 p 29-31.